基于社會治理視角下的社會醫療保險與商業健康保險關系重構

郭雅琴

摘 要：社會醫療保險與商業健康保險的關系從社會治理的角度考察對應政府與市場的關系。十八屆三中全會要求“市場在資源配置中起決定性作用 ”，對全社會的醫療保障體系構建有著重大的影響。深入探討社會醫療保險與商業健康保險合作的必要性與必然性，認為社會醫療保險與商業健康險是構建醫療保障服務體系，化解居民災難性疾病風險的兩大必不可少的資源。在此基礎上，分析我國在市場經濟改革的背景下，政府主導的醫療保險對商業保險的“阻滯作用”。同時，指出近年來深化社會保險體制改革為商業保險業務帶來了前所未有的發展機遇，并提出推進我國社會醫療保障體系中社保與商保關系重構的有效途徑。

關鍵詞：社會醫療保險；商業健康保險；合作；定位；關系重構

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）30-0040-02

引言

社會保險與商業保險都是運用大數法則來分散疾病風險所造成的經濟損失，對參保個體起到防范風險和保障健康的作用。但是一直以來，它們的關系是研究保險體系聚焦的論題。建國以后，我國在機關事業單位和企業分別建立起公費醫療制度和勞保醫療制度。但隨著社會主義市場經濟體制的建立及不斷深入發展，兩種制度的弊端也逐步暴露：覆蓋面窄、經費管理混亂、沒有穩定保障、浪費嚴重、待遇不均等，嚴重破壞了醫療資源配置的公平與效率。基于這些問題，1994年國務院決定開展醫療保險制度改革試點，決定用城鎮職工基本醫療保險制度取代公費醫療和勞保醫療，并于1996年在全國范圍內開始試點推廣；隨后2003年，國務院轉發《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》，在廣大農村地區開展起新型農村合作醫療制度；2007年7月，國務院開展城鎮居民基本醫療保險試點推廣完成。至此，形成了我國目前的城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度的“3+1”醫療保障體系模式。而相對于強制實施的社會醫療保險，商業健康保險是被保險人在自愿的基礎上與保險人簽訂的健康保險合同。由保險人給付一定的保險金給商業保險公司，商業保險公司按照合同對被保險人的保險事故承擔給付保險金的責任。它可以根據個人的需求和經濟條件靈活地加以選擇，滿足投保人個性化、多樣化需求。

一、社會醫療保險與商業醫療保險合作的必要性

一是二者從產生開始就有補充關系。商業保險的產生早于社會保險，在其產生初期主要針對收入較高、家庭經濟狀況好、繳費能力強的群體，承擔著社會醫療保險的主要供給責任。隨著工業社會不斷發展，社會保險從早期主要覆蓋工薪勞動者逐步擴展到全體國民，使商業健康保險的地位發生改變，社會保險保基本開始占據主導地位，商業健康保險作為補充保險成為社會保障體系的組成部分之一，這兩類醫療保險有著明確的分工。從保障目的看，社會醫療保險一般是“保基本”，為了確保勞動者的基本生活，維護社會穩定，因而保障水平不高，且其標準由政府統一規定，而商業醫療保險的保障水平，則根據被保險人的保障需求和繳費能力，由保險雙方協商確定，因而可以滿足個性化的需求。

二是對于目前我國的國情狀況需要社會醫療保險與商業健康保險的協調合作。我國如今面臨著未富先老的局面，中國正在逐步邁入老齡社會，到2050年我國老年人口總數將超過4億，這將帶來醫療資源的嚴重緊缺。首先是老年人為接受護理服務入住醫院成為最大問題。我國社會護理保險發展滯后，護理服務的可及性差，再加上醫療資源配置比例失調，客觀上造成病人就醫行為的集中趨高性，加劇了病人在三級醫院看病貴、看病難的狀況，導致社會性住院加速醫保基金支出。社會基本醫保還有著地域結構的挾制，報銷比例、起付線、封頂線的規定遠遠落后于人們對于醫療的支出費用。同時，根據現行的退休人員無須繳納醫保金的政策，人口老齡化降低了醫保基金收入，面對基金支出的剛性需求與日俱增，加劇了基金收支的不平衡。基金收入來源有限，基金支出難以控制，長遠來看收支失衡不容忽視。醫保可持續發展面臨的挑戰在不斷升級，決定了社會醫療保險與商業健康保險結合的必要性，集聚商業健康保險資源，要充分發揮制度合力。

二、社會醫療保險與商業醫療保險合作的必然性

近年來，我國已進入以醫保改革為重點的醫改深水區，在對醫療保險進行了全方位深入探索后，積極引入市場機制，加強商業保險與社會保險無縫對接融合發展。2009年4月，我國出臺的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，要“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”。商業健康保險在此階段得到了很大的發展，保險產品種類快速涌現，多樣性不斷滿足市場需求，理賠手續更加簡單快捷，方便群眾。繼2006年“國十條”之后，2014年8月13日，國務院頒布了《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（以下簡稱“新國十條”），從頂層設計將保險納入國家治理體系，治理能力現代化等社會經濟工作整體布局中統籌考慮，提出：“堅持市場主導、政策引導。對商業化運作的保險業務，營造公平競爭的市場環境，使市場在資源配置中起決定性作用；對具有社會公益性、關系國計民生的保險業務，創造低成本的政策環境，給予必要的扶持；對服務經濟提質增效升級具有積極作用但目前基礎薄弱的保險業務，更好發揮政府引導作用。”隨著大病醫保試點的擴展，社保與商業健康保險的合作迎來了更大的發展機遇。

三、政府對商業保險的“阻滯效應”

我國醫療保險體系構建在很短的時間內基本實現了全民醫保，其中政府的行政合力推進有著非常大的作用，但進一步加強多元化的保障格局和提高醫保效率仍然存在問題。

1.社會醫療保險與企業年金發展在一定程度上替代了商業保險，對商業保險存在擠出效應。從覆蓋面來看，新醫改提出：“基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，三年內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保（合）率均達到 90%以上。”隨著基本醫療保障覆蓋面擴大，籌資水平不斷提高，在收入水平不變的條件下，基本醫療保險的繳費支出對商業保險的購買有擠出效應。同時，社會保險與企業年金共同發力，保障水平不斷提高，基本滿足人們對于主要的養老與醫療需求，減少了商業保險的需求，削弱商業保險購買的積極性。

2.政府調控作用強于市場配置，導致社會醫療保障效率低下。一般認為的政府機構的效率一定比不上商業機構的理論，建立在兩個前提條件上：一是這個國家的市場經濟體制非常完善，有市場經濟的制度和法律基礎；二是商業機構確實有在市場中公平競爭的能力，而不是通過擁有壟斷權獲得競爭能力。從我國目前情況來看，經濟體制改革并沒有完全到位，醫療服務資源集中于政府手中，對醫療服務的數據、技術、資金還擁有非常大的壟斷權力。因此，目前的中國醫療服務供給方還是行政壟斷，效率低于高成本的投入，或者帶來較低的報銷比例，甚至有時出現合作招標中以犧牲商業保險利益情況。

四、社會醫療與商業醫療的定位與關系重構

社會保險與商業健康保險作為社會保障體系中的兩大重要支柱，它的可持續發展需要協調好各個方面作用，充分發揮各自優勢。政府居于主導地位，引入市場機制，提高醫療保險運行效率，提升全民醫保水平與質量；商業保險借助社會保險部門強大的平臺與社會化風險保障，創新發展模式探索合作機會。為更科學地促進商業醫保與社會醫保融合與協調，結合其發展空間，提出以下相關建議：

1.明確商業健康保險在醫療保險體系中的地位，明確其職責。隨著經濟的發展和人們生活水平的不斷提高，民眾的健康意識越來越強，再加上各種新發疾病和慢性病發生率的攀升，醫療費用的逐年上漲，提高了人們投保商業醫療保險的意識。同時，國民收入的提高有利于增強人們對健康保險的購買能力。商業保險公司將不僅僅作為補充存在，而要發揮在我國醫療保險系統中的重要組成作用，根據客戶的不同需求，開辦形式多樣的健康保險，滿足不同層次群眾的需要。

2.轉變政府職能，引入市場機制，提高社會醫療保險效率。社會醫療保障體系是一項系統工程，需要我們正確處理好政府與市場、基本醫保與補充醫保等多方面的關系。社會需求是多樣化、無止境的，但政府不是萬能的。政府應管好辦好基本醫療保險，發揮其行政作用，制定好保險政策，充分發揮其保大病的制度監管功能，化解人民群眾的重特大疾病風險，做好托底保障功效；通過市場競爭的方式向商業保險購買醫療服務的辦法，促進醫療保障資源的優化配置，提高醫療保障體系的運行效率。而對于個性化、多樣化的需求，則放手交于市場配置。

3.加強頂層設計。一方面，政府要加強對社會保險領域的政策規劃和組織協調，對參與基本醫療保險的商業保險公司進行監管，建立統一性制度框架。引導商業保險公司逐步退出與社會保險相似的業務，鼓勵創新健康保險產品，滿足多樣化的醫療需求，積極推動商業健康保險專業化發展。另一方面，法律要明確社會醫療保險保基本的作用，轉變“大包大攬”、既“劃槳”又“掌舵”的行政化運作，劃清基本醫保與補充醫療的界線。

小結

我國改革已進入深水區，醫療保險體系面臨著既要革除傳統政府“一手操辦”的歷史弊端，又需要創新規范其發展模式，由全覆蓋的橫向擴面向保質的縱向提升轉變。如何建立一個高水平高質量的全民醫保體系是全面小康的重要內容，是“十三五”規劃實施中必須解決的重要問題。促進商業健康保險向更高階段轉變，與社會基本醫療深度融合，滲入更細更微的全方位保障是當前醫療保障的發展方向。

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[責任編輯 劉嬌嬌]