循證護理在消化性潰瘍護理中應用的Meta分析

鐘作云

摘 要；目的 采用Meta分析的方法對循證護理在消化性潰瘍患者中的護理應用效果進行定量評價，為臨床護理及開展相關研究提供參考和幫助。方法 利用計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（ CBM ）、維普中文科技期刊全文數據庫（ VIP ）、中國期刊全文數據庫（ CNKI ）等主要醫學數據庫，按一定標準篩選文獻并利用Jadad評分量表對篩選出來的文獻進行質量評價，采用Cochrand協作網提供的Review Manager 5.0軟件從遵醫行為、潰瘍復發率、護理滿意度等3個方面進行Meta分析。結果 共9篇文獻1246例患者符合納入標準。其中，遵醫行為（χ2 =2.65，P >0.05）、潰瘍復發率（χ2 =3.20，P >0.05）及護理滿意度（χ2 =3.75，P >0.05）三項指標均不存在異質性，采用固定效應模型分析，說明循證護理組的遵醫行為優良率、護理滿意率明顯高于傳統護理組，而潰瘍復發率則明顯降低，其差異具有統計學意義（P <0.05）。結論 循證護理方法提高了消化性潰瘍患者的護理質量，但更加系統性的高質量隨機對照試驗（RCT）結果的支持是必需的。

關鍵詞：循證護理、消化性潰瘍、Meta分析

R473.5；R-03

前 言

消化性潰瘍（Peptic ulcer，DU）主要指發生于胃和十二指腸與胃酸、胃蛋白酶直接相關的慢性潰瘍，是消化系統常見病、多發病，發病率為5～10%，死亡率為0.5% ～1.0%[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結構、飲食習慣的改變，消化性潰瘍患者的發病率不斷上升，嚴重影響了人們的生活質量[2]。循證護理（Evidence-based nursing，EBN）是指護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，從而獲取證據作為臨床護理決策依據的過程。其思想核心是指導護理人員應用現有最好的科學證據，解決臨床護理實踐中出現的疑難和棘手問題，為患者實施整體護理、循證護理可最大程度滿足患者家屬需求，同時將有限資源發揮最大價值[3]。隨著循證醫學的發展，循證護理已廣泛應用于臨床，且取得了較為滿意的效果[4]。

一、資料與方法

1.文獻檢索

電子檢索 中國生物醫學文獻數據庫（CBM）（2003-01～2013-01），維普中文科技期刊全文數據庫（VIP）（2003-01～2013-01），中國期刊全文數據庫（CNKI）（2003-01～2013-01）。手工檢索 檢索2003年1月至2013年1月間的學術會議論文匯編和學位論文等，盡可能全面地收集有關循證護理在消化性潰瘍患者中應用的資料。檢索策略 [循證護理[篇名]]和[消化性潰瘍[篇名]]；通過閱讀標題和摘要對文獻進行初篩，保留有“循證護理”的文獻供進一步鑒定，對符合要求的文獻查找、下載全文。本研究不包括尚未公開發表的文獻和國外文獻。

2.文獻選擇標準

研究類型 國內公開發表的內容為“循證護理在消化性潰瘍患者護理中的應用及效果評價”的隨機對照試驗研究（RCT）。研究對象 消化性潰瘍患者，性別、年齡、職業不受限制。干預措施 試驗組采用循證護理方法，對照組采用傳統護理方法。護理效果觀察指標 遵醫行為、潰瘍復發率、護理滿意度。納入標準 ⑴2003年1月—2013年1月國內公開發表的涉及“循證護理在消化性潰瘍患者護理中的應用及效果評價”的隨機對照試驗研究（RCT）；⑵原始文獻類型為設計良好的隨機對照試驗研究（RCT）；⑶平行對照組僅接受傳統護理，試驗組接受傳統護理或在傳統護理基礎上實施的循證護理；⑷提供或有足夠數據信息可以進行Meta分析。排除標準 ⑴不符合以上納入標準者；⑵通過各種途徑未能獲得全文，僅有摘要者；⑶原始文獻試驗設計不嚴謹、報道信息太少等無法利用的文獻；⑷研究中的統計學數據，本研究無法轉化和利用者；⑸重要資料如樣本資料交代不清或報道信息不全面；⑹重復發表的文獻。

3.統計學分析

統計學分析采用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.0軟件包進行統計分析。對各試驗結果間進行異質性檢驗（一致性檢驗、齊性檢驗），P >0.05為不存在異質性或異質性不顯著，P <0.05為存在異質性或異質性顯著。根據異質性檢驗結果，當結果存在異質性時，則使用隨機效應模型；當結果不存在異質性時，則使用固定效應模型。對計數資料， 軟件推薦使用Peto OR；對計量資料，則使用加權均數差（weighted mean difference，WMD）表示，兩者均用95%可信區間（confidence intervals，CI）表示綜合效應的大小。以P <0.05為差異有統計學意義。采用漏斗圖檢驗分析原始文獻是否存在發表偏倚，若倒漏斗圖顯示不對稱則提示存在發表偏倚，發表偏倚的最主要原因是陰性結果的文章發表困難。

二、循證護理促進護理模式的轉變

隨著循證醫學的發展，循證護理已廣泛應用于臨床，且取得了較為滿意的效果。它能夠指導護理人員應用現有最好的科學證據，解決臨床護理實踐中出現的各種疑難、棘手問題。為患者實施循證護理可以最大程度滿足患者家屬需求，同時將有限資源發揮最大價值[3]。發展循證護理，對于促進護理模式的轉變，提供方便、及時、有效和連續性的護理服務， 具有十分重要的意義。本研究匯總分析了多項與消化性潰瘍患者護理效果相關的護理干預研究項目，目的是對循證護理在消化性潰瘍患者中的護理應用效果進行定量評價，為臨床護理及開展相關研究提供參考和幫助。

三、Meta分析具有其自身的文獻研究特點

Meta分析作為一種文獻研究分析方法， 是對具有相同研究目的的多個研究結果的定量綜合，從而可提高統計推斷的功效，解決單項研究結果間的不一致性， 并改進對研究效應的估計， 得出更全面和可靠的結論[13]。相對于傳統的文獻綜述，Meta分析能擴大樣本例數，提高統計學檢驗效能、改善對效應量的估計， 因而具有全面、系統、客觀、定量的特點[14]。通過對上述9篇RCT進行綜合分析，可以初步得出結論：（1）傳統護理方法對消化性潰瘍患者的護理效果不及循證護理方法；（2）循證護理方法能夠明顯提高消化性潰瘍患者的遵醫行為優良率、護理滿意率；（3）循證護理方法能夠明顯降低消化性潰瘍患者的潰瘍復發率。

四、本研究存在Meta分析本身必然存在的局限性

Meta分析本質上是一種觀察性研究而非試驗性研究，在各步驟的分析中，均有產生偏倚的可能，其結果必然存在局限性[15]。本研究納入的隨機對照試驗（RCT）均存在如隨機化程度不高、忽略盲法的使用、沒有說明試驗對象的失訪或退出等不足，因此可能存在選擇偏倚和測量偏倚。這直接導致了本研究納入文獻的整體質量不高， 導致結果的論證強度有限。提示尚需更大樣本的系統的多學科參與的高質量研究來進一步證明循證護理在消化性潰瘍患者中的護理優勢。因此，本研究結果僅可作為參考。為了給廣大消化內科護理工作者提供更有效的循證護理方法，迫切需要更多的高質量的多學科參與的隨機對照試驗（RCT），以及借鑒國外的先進經驗，從而促進循證護理的發展，促進護理科研質量的提高和科研水平的提升。

五、建議

隨著循證醫學的不斷發展，循證護理在日常護理工作中的影響將越來越值得我們關注和研究。護理事業的不斷向前需要更加系統的多學科參與的高質量的護理科研加以推動。因此，循證護理的科學研究需要更加嚴謹的試驗設計，包括如何產生隨機序列、如何進行隨機化隱藏、具體采用何種盲法、實驗對象退出和失訪的人數及原因等。只有更加系統的多學科參與的高質量的隨機對照試驗（RCT）才能提高Meta分析結果的論證強度，從而更好地為臨床護理及開展相關研究提供規范的參考和有力的幫助。

結 論

循證護理方法提高了消化性潰瘍患者的護理質量，但需要更大樣本的系統的多學科參與的高質量隨機對照試驗（RCT）研究結果加以支持。本研究納入的隨機對照試驗（RCT）均存在如隨機化程度不高、忽略盲法的使用、沒有說明試驗對象的失訪或退出等不足，因此可能存在選擇偏倚和測量偏倚。這直接導致了本研究納入文獻的整體質量不高， 導致結果的論證強度有限。提示尚需更大樣本的系統的多學科參與的高質量研究來進一步證明循證護理在消化性潰瘍患者中的護理優勢。因此，本研究結果僅可作為參考。

參考文獻

[1]調查協作組.中國消化性潰瘍治療現狀調查報告[J].中華消化雜志，2007， 27（2）：114-117.

[2]陳帆，辜瑩.循證護理在消化性潰瘍老年患者中的應用[J].護理實踐與研究，2011，8（13）：28-30.

[3]蔡麗濤.循證護理應用于消化性潰瘍患者的效果評價[J].大眾健康，2012，（9）：273-274.