網絡環境下醫院病案統計工作面臨的問題及應對措施

摘 要 目的：對網絡環境下病案統計工作所面臨問題進行剖析，分析網絡數據的優缺點，促進網絡數據在現代醫院病案統計中的良好應用，同時也使網絡環境更完善。方法：闡述網絡數據在醫院統計工作中體現的各種優勢和暴露的一些問題。結果：醫院信息系統網絡化的實現，促進了醫院病案統計的現代化建設，但網絡數據在實際應用中還有待完善，部門與部門之間存在許多不協調的地方，致使病案統計信息不準確。結論：要使統計工作在網絡環境下更好地發揮作用，應加強病案質量監控，對各網點的人員進行綜合素質培訓，有針對性地采取措施，逐步完善網絡數據在統計工作中的應用，選擇較完善的網絡軟件。

關鍵詞 網絡環境 病案首頁 病案質量 統計信息

隨著計算機網絡的廣泛應用，醫院各個部門逐步實現了網絡資源共享，特別是病案統計工作由原來的手工、半手工單機運行模式過渡到了自動、半自動化的網絡運行模式。這個過渡對醫院病案統計工作的影響特別突出。原有的病案統計工作模式，原始數據采集、錄入、檢查、匯總等工作均由病案統計部門獨立完成，而網絡環境下的病案統計工作模式，則是通過對醫院網絡信息資源的共享來完成。由于網絡涉及各部門中的各個環節，要確保病案統計信息的準確性，需要各部門相互協作和共同努力來實現。部門與部門之間存在著許多不協調的地方。如何做好過渡工作，使統計工作在網絡環境中更好地發揮作用，同時使網絡管理系統順利運行，是病案統計工作所面臨的新問題?，F就筆者的實踐談一談聯網后出現的一些問題及想法。

一、網絡數據在醫院統計工作中體現的優點

醫院信息網絡的建立為統計工作提供了廣泛大量的動態信息，通過智能化的技術可將這些網絡數據轉化為可以度量的數字數據，經過匯總、加工、分析、利用，為醫院管理決策服務，相對于傳統途徑獲得的數據來說，網絡數據具有以下優點：

第一，數據的網絡化，可以使數據的使用實現隨機化。

第二，數據信息量大，以數據庫方式保存便于用科學方法進行分析評價和動態管理。

第三，數據的網絡傳輸，有利于醫院管理者實時監控和動態管理。

第四，完整追蹤病人在住院期間的整個醫療過程。

第五，全數據庫保存可與其他軟件形成接口，有利于數據的資源共享。

二、網絡環境下病案統計工作所面臨的問題

第一，統計數據不夠準確。病案是病人的醫療檔案，是醫務人員醫療活動和患者病情發展經過的客觀記錄，具有醫療、教學、科研、法律、保險等多方面的重要價值。尤其是在新的《醫療事故處理條例》出臺后，實行舉證責任倒置，病案作為處理醫療事故爭議的重要法律依據，更增加了其重要性。但是病案目前存在的主要問題是病案首頁不完整或不正確。比如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續頁不符，身份證、地址、聯系人不詳；出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規范，中英文混寫等；病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。病案質量控制制度每所醫院都有，一般都是獎得多、罰得少，主要是怕得罪人，有的獎罰力度較大，但執行不力。從網上得到的數據來自于各個工作站點，操作若沒有按系統要求進行或者稍有疏忽，都會造成統計報表數據不準。這也是影響病案質量提高的一個方面。

一是基本信息。由住院處錄入基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業等，有些醫生開入院通知單時，對病人的基本信息詢問不詳細，遺漏部分信息，以致在住院處辦入院手續時無法準確錄入；住院處工作人員在辦理入院手續時，常將出生年月、性別等信息錄錯，如成人錄成兒童的年齡，女性錄成男性，直接影響了國際疾病分類報表數據的準確性。

二是出院診斷信息。醫生工作站錄入，出院診斷信息是對疾病進行編碼的唯一依據，應按ICD-10的規定填寫。有些醫生在填寫時主次診斷顛倒，順序混亂，不按規范名稱填寫。例如，某病人患多種疾病，有些病經治療好轉，但最后因某種疾病死亡，有些醫生在填寫出院診斷時，將使病人致死的疾病填在其他診斷上，而將好轉疾病填在主要診斷上。統計數據嚴重失實。

三是療效信息。出院情況是評價醫院醫療質量的標準之一。部分醫生對療效中的“其他”概念模糊，正常分娩及人工流產等入院的非病人的療效填寫成“治愈”；而把有剖宮產指征病人的療效填寫成“其他”；還有些醫生對疾病療效的評定標準掌握不準確，將有些慢性疾病的療效填寫成“治愈”，而將已治愈的疾病填寫成“好轉”，或將未治療病人的療效填寫成“未愈”，直接影響了科室及醫院醫療質量的評價。

四是手術信息。手術信息是評價各項手術指標的重要依據。醫生將手術名稱不填或者亂填一個代替。當然這和應用的軟件設置不完善有關。

五是搶救信息。病人搶救信息的填寫直接關系到科室的搶救成功率。病案首頁中，需要填寫“搶救次數”和“搶救成功次數”這兩項內容，有些醫生往往對“搶救次數”填寫不全。比如某死亡病人實際搶救2次，成功1次，搶救成功率應是50%，醫生卻把搶救次數填1，搶救成功次數填0，使搶救成功率變成0；還有些醫生只填寫死亡病人的搶救情況，而忽略了搶救成功的危重病人的搶救情況，使科室的搶救成功率偏低。

第二，網絡軟件功能尚不完善。由于網絡開發技術有限，以及開發人員對統計、醫療等方面的綜合知識缺乏了解，使網絡軟件功能有一些欠缺。

一是報表數據不準。住院處日報的留院人數加上入院人數減出院人數不等現有人數，實際占用總床日數誤差太大。同一張報表中分類相加不等于合計數；由于采集數據的路徑不同，同一個數據在不同的報表中數據不一樣。統計和財務計算口徑不一致，不利于資料對比分析。

二是已設報表尚不能滿足統計工作需求。應用網絡化信息系統后，雖然根據工作流程編設了很多報表，但仍有很多數據信息不能從已設報表中看到。由于沒有供統計人員使用數據庫的途徑，統計人員采集或需要已設報表之外的數據存在困難。

三是與統計工作相關的字典庫不夠標準。目前在網絡條件下對字典庫標準化的建設尚不完善，各醫院帶有共性的字典庫還沒有建立一個統一的標準，有的雖有標準但不能滿足醫療工作的需求。如統計大、中、小手術，手術歸類沒有標準，各家醫院自行設置手術類別；操作碼設置不夠完整，各家醫院自行添加，不夠規范。數據分析利用不知從何處著手。網絡環境中信息系統不僅擁有大量的歷史數據，而且擁有與醫院業務流、物資流、人流、資金流同步的信息流。然而這些寶貴的信息資源只有極少一部分得到利用，統計人員面對大量的網上數據，不知道該如何提取、核查、監控數據質量，不知道該如何去分析、研究、提煉、利用數據。

三、改進網絡數據在醫院統計工作中應用的措施

第一，醫院要將病案質量管理工作納入醫療質量檢查工作中，讓醫務人員認識到病案質量的重要性。對醫院的每一份病案從主治醫師到科主任要層層把關，嚴格審查，最后科主任簽字；院內病案質控組要定期檢查，評出最優和最差病案，與科室獎金掛鉤，獎優罰差；病案管理人員要把好最后一關，對于漏檢的不合格病案及時反饋到科室進行更正，確保病案的書寫質量。

第二，抓好崗位培訓。數據錄入正確與否直接關系到數據質量，因此做好上崗人員培訓工作至關重要。應經常性地對全體人員進行數據質量管理教育，提高數據質量管理意識，熟練掌握各工作的操作系統。

第三，加強數據質控。醫院需專門成立網絡數據質量監控組織，組織成員按照分工履行監控職責。統計室應監控各種報表的正確性和醫療指標生成情況，監控各工作站基礎數據補充錄入的準確性和完整性，做好基礎數據的核查，發現問題及時糾正。

第四，建立規章制度。醫院統計工作面臨新的局面，原有的工作流程和工作制度已不適應新的模式，所以應根據數據流程制定新的信息系統應用管理規章制度，把制度定到數據發生點。從醫院綜合目標責任制管理中制定相關規則，采取獎懲措施，加強網上數據管理和監控力度，形成數據質量保障體系。

第五，完善字典庫標準化。統一基礎數據字典，做好標準化工作，是實現信息共享的重要手段，是保證基礎數據規范化的重要內容。統計指標的含義、統計公式的運用、統計數據提取的途徑等基礎統計工作都應實現標準化。

第六，建立數據管理模式。現代統計數據的管理主要包括科學的設計、合理的配置、系統的完善、數據流動環節的質量及統計對醫院的整體服務功能。醫院信息化要求統計信息由局限型轉向廣泛型，統計方式由封閉型轉向開發型，統計職能由簡單型轉向綜合型。

第七，完善數據管理體系。統計數據不再局限于統計工作者，涉及醫院醫療工作的各個層次人員，所以為了保證數據質量管理的全面實施，從數據流通各環節加強計劃、組織、協調、控制，形成全體人員共同參與數據應用和質量管理的局面。領導和職能科室要加強對數據質量的審核、監督、管理；統計人員要加強對數據的核查，增強對信息的分析利用能力。

第八，選擇較完善的網絡軟件。網絡軟件的優劣非常重要，關系到今后網絡運行效率及統計信息的質量。聯網前要多走訪已聯網的單位，多看些開發商的網絡軟件，進行橫向比較、權衡利弊，選擇較完善的軟件。準備上網絡軟件時，在開發過程中，要根據本單位本部的具體要求與開發技術人員詳細溝通，盡量考慮全面，取各家所長，使其更完善。

四、病案統計人員要不斷探索提高自身素質

已實現網絡管理的單位，如果對網絡軟件并不十分滿意，也不必擔心，因為任何一個網絡軟件運行初期都有一個磨合過程。統計人員應當多學習專業知識和計算機的相關知識，提高自身的素質和能力，當網絡信息出現問題時，應立即與各網點取得聯系，查找問題原因，及時解決；對于解決不了的問題和軟件功能缺陷，及時反饋給開發商解決和改進程序，逐步完善網絡軟件功能。經過一段時間的磨合，網絡環境下的統計工作一定會得心應手。

（作者單位為會澤縣人民醫院）

[作者簡介：張川文（1962—），男，云南會澤人，大專，高級統計師，主要從事醫療統計管理工作。]

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