B型利鈉肽與急性前壁心梗合并新發房顫相關性分析

方芳　甘受益

[摘 要] 目的：探討患者入院時血漿氨基末端B型利鈉肽原（NT-ProBNP）濃度與急性前壁心肌梗死（AMI）患者合并新發心房纖顫（AF）的臨床相關性。方法：采取回顧性研究方法，將146例確診AMI患者按照是否新發AF分為AF組（n=32例）和竇律組（n=114例），比較兩組的臨床特點、超聲心動圖特征、實驗室指標等方面的差異；將其中96例于住院期間行冠狀動脈造影術（CAG）的患者分為AF2組和竇律2組，根據其冠脈病變累及的血管數分為：≤1支、2支和≥3支，比較血漿NT-ProBNP水平組間差異，分析AMI患者合并新發AF的危險因素。結果： 146例合并新發AF發生率為22%；AF組糖尿病史、KILLIP≥Ⅱ分、高血壓病史占比高于竇律組，年齡、入院時心率和血漿NT-ProBNP濃度、CHA2DS2-VASC評分高于竇律組，差異均具有統計學意義（P<0.05）；AF組LAD 超過竇律組，差別具有統計學意義（t=5.022，P<0.001），LVEDD和LVEF組間差別不具有統計學意義（P>0.05）。陣發性AF組與持續性AF組，LAD、LVEDD、LVEF及血漿NT-ProBNP濃度組間差異不具有統計學意義（P>0.05）。AF2組與竇律2組兩組間冠脈病變血管數比較差異無統計學意義（χ2=1.310，P=0.519）。不同冠脈病變血管數組間血漿NT-ProBNP濃度差異具有統計學意義（χ2=6.451，P=0.040），隨血漿NT-ProBNP濃度增高，冠脈病變的血管數有增多趨勢。Logistic多元回歸分析結果年齡、入院時心率、CHA2DS2-VASC評分、左心房內徑（LAD）及血漿Lg（NT-ProBNP）濃度是AMI患者合并新發AF的獨立危險因素，其中Lg（NT-ProBNP）OR值232，具有較高的預測價值。結論：NT-ProBNP可作為急性前壁心梗患者合并新發AF的早期預判、危險分層和風險評估的指標，對治療有一定指導價值。

[關鍵詞] 氨基末端B型利鈉肽原；NT-ProBNP；AMI；心房纖顫；危險因素

中圖分類號：R54 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-088-03

DOI：10.11876/mimt201705036

心房纖顫（Atrial Fibrillation，AF）為急性心肌梗死后常見的并發癥和心律失常類型，國內外對于急性心梗合并新發AF比例的報道在2%～22%之間不等[1-3]。當發生急性前壁心肌梗死（AMI）時，由于左冠狀動脈閉塞，易致左心功能不全、左室重塑、左房負荷增加，引起左房壓力增高，使局部異位興奮灶興奮性增高，從而誘發AF[4]。氨基末端B型利鈉肽原（NT-ProBNP）主要由心肌細胞分泌，可作為診治心功能不全、評估病情嚴重程度和判斷預后的指標。有研究表明NT-ProBNP 與心律失常也有密切關系[5]。Ohta 等[6]研究顯示單純性AF可增高血漿NT-ProBNP濃度，若存在其他器質性病變時其增高程度更為顯著，考慮與AF時左房負荷加重有關。AMI合并AF時，引起交感神經系統興奮，致使冠脈血流灌注及血流動力學進一步加重損害，易誘發惡性心腦血管事件，甚至死亡[7]。本文旨在探討AMI合并新發AF的危險因素并分析血漿NT-ProBNP濃度與AF類型及累及心臟、血管等臨床關系，指導危險分層和風險評估，改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院心血管內科于2012/01/01至2015/12/31收住的146例確診AMI患者，排除既往曾有AF、房撲、心臟瓣膜疾病、心功能不全、心肌病、慢性阻塞性肺疾病、甲亢、甲減、癌腫等病史的患者。按照新發AF是否出現于住院期間將146例患者分為AF組（n=32例）和竇律組（n=114例）；按照AF特點分為陣發性AF（14例）和持續性AF（18例）亞組；全部患者中96例于住院期間行冠狀動脈造影術（CAG），行CAG患者并發AF27例（AF2組）、竇律69例（竇律2組），根據其冠脈病變累及的血管數分為：≤1支、2支和≥3支。

1.2 診斷標準

AMI根據人衛第12版《實用內科學》[8] 標準診斷。陣發性AF：是指AF持續發作時限較短，一般不超過48小時，多于7天內自行終止，持續性AF：是指AF不能自行終止，持續時限通常超過7天，需藥物或電復律方能終止。冠脈病變程度確定：當出現左前降支、左回旋支或右冠狀動脈中的一支血管管腔狹窄≥50%者為單支病變，兩支狹窄為雙支病變，三支狹窄為三支病變，左冠狀動脈主干狹窄者為雙支病變，若上述四支血管管腔均有狹窄者定義為左主干+三支病變。

1.3 分析與統計

患者入院時檢查血漿NT-ProBNP，入院后3日內監測心電和血氧飽和度，住院期間每天均記錄床邊18導聯心電圖1份，病情變化時隨時予以18導聯心電圖檢查。入院后5～7d行超聲心動圖檢查，記錄LAD、LVEDD和LVEF等臨床數據。

選用SPSS16.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以x±s表示，t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（下四分位數-上四分位數）：P50（P25-P50）表示，組間差異比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。危險因素選用Logistic多元回歸分析法。

2 結果

2.1 AF組與竇律組臨床資料比較

146例AMI患者新發AF比例為22%；AF組糖尿病史、KILLIP≥Ⅱ分、高血壓病史占比高于竇律組，年齡、入院時心率和血漿NT-ProBNP濃度、CHA2DS2-VASC評分高于竇律組，差異均具有統計學意義（P<0.05）；性別、吸煙史等指標差異不具有統計學意義（P>0.05）

2.2 AF組與竇律組及AF亞組間超聲心動比較

2AF組LAD（37.22±2.68）mm 超過竇律組（34.16±3.14）mm，差別具有統計學意義（t=5.022，P<0.001），LVEDD和LVEF組間差別不具有統計學意義（P>0.05）。陣發性AF組與持續性AF組，LAD、LVEDD、LVEF及血漿NT-ProBNP濃度組間差異不具有統計學意義（P>0.05）。endprint

2.3 冠脈病變特點

AF2組27例患者病變血管≤1支5例、2支10例、≥3支12例；竇律2組69例患者≤1支19例、2支27例、≥3支23例。兩組間冠脈病變血管數比較差異無統計學意義（χ2=1.310，P=0.519）。不同冠脈病變血管數組間血漿NT-ProBNP濃度差異具有統計學意義（χ2=6.451，P=0.040），隨血漿NT-ProBNP濃度增高，冠脈病變的血管數有增多趨勢

2.4 AMI合并新發AF的危險因素

根據Logistic多元回歸分析結果年齡、入院時心率、CHA2DS2-VASC評分、左心房內徑（LAD）及血漿Lg（NT-ProBNP）濃度是AMI患者合并新發AF的獨立危險因素，其中Lg（NT-ProBNP）OR值232，具有較高的預測價值

3 討論

臨床研究證據顯示住院期間新發AF不僅加速急性心梗患者心腦血管惡性事件發生，并且是患者不良預后的獨立危險因素之一[14]。Jabre等[15]的一項長期隨訪證實急性心梗患者死亡危險的增加與其住院時合并新發AF有關聯，且新發AF是心梗患者確診3個月后死亡的獨立危險因素之一。

本研究合并新發AF的比例為22%，相較于多數國內外相關研究結果偏高，分析可能與本研究為單中心、小樣本、回顧性研究和納入AMI患者、患者年齡偏大等因素有關。Fang等[9]研究證實老年急性心肌梗死患者并發心房纖顫的比例較高。Rathore等[10]發現超過65歲老年急性心梗研究人群中合并AF率約22%，其中約一半患者于入院前已經出現AF，剩下一半患者AF出現在急性心梗確診后。Asanin等[11]前瞻性研究表明氨基末端B型利鈉肽具有對新發AF的預測意義，本研究回歸分析顯示NT-ProBNP對于AF具有最佳預測價值，當發生心臟收縮或舒張功能異常、刺激心臟壓力感受器時，患者常出現血漿NT-ProBNP濃度升高。Levin等[12]研究證實AF患者可通過抗利尿激素和兒茶酚胺等神經內分泌途徑，引起NT-ProBNP濃度升高，在孤立性AF患者中，同樣發現NT-ProBNP濃度升高；因此可推斷出冠脈病變嚴重情況越重，對血流動力學、心臟收縮或舒張功能的損害作用和心臟壓力感受器的刺激作用越大，NT-ProBNP分泌越多，這與本研究顯示冠脈病變的血管數增多，血漿NT-ProBNP濃度有升高趨勢的結論相一致。目前國內外相關文獻較少研究NT-ProBNP濃度與新發AF的量效關系，這有待于多中心、大規模臨床隨機對照試驗證實。Porapakkham等[13]進行薈萃分析發現，B型利鈉肽指導心力衰竭患者的治療可降低20%～25%的死亡風險。

總之，NT-ProBNP可作為AMI患者合并新發AF的早期預判、危險分層和風險評估的指標，對于幫助指導心梗患者診治、改善近期和遠期預后有其價值。

參 考 文 獻

[1] Kinjo K，Sato H，Sato H，et al. Prognostic significance of atrial fibrillation/atrial flutter in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol，2003，92（10）：1150-1154.

[2] Pizzetti F，Turazza F M，Franzosi M G，et al. Incidence and prognostic significance of atrial fibrillation in acute myocardial infarction： the GISSI-3 data[J]. Heart，2001，86（5）：527-532.

[3] 扎西多杰.急性心肌梗死患者并發新發AF的相關臨床研究[D].上海：復旦大學，2013.

[4] Serrano C J，Ramires J A，Mansur A P，et al. Importance of the time of onset of supraventricular tachyarrhythmias on prognosis of patients with acute myocardial infarction[J]. Clin Cardiol，1995，18（2）：84-90.

[5] Masson S，Latini R，Anand I S，et al. Direct comparison of B-type natriuretic peptide （BNP） and amino-terminal proBNP in a large population of patients with chronic and symptomatic heart failure： the Valsartan Heart Failure （Val-HeFT） data[J]. Clin Chem，2006，52（8）：1528-1538.

[6] Ohta Y，Shimada T，Yoshitomi H，et al. Drop in plasma brain natriuretic peptide levels after successful direct current cardioversion in chronic atrial fibrillation[J]. Can J Cardiol，2001，17（4）：415-420.

[7] Sakata K，Kurihara H，Iwamori K，et al. Clinical and prognostic significance of atrial fibrillation in acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol，1997，80（12）：1522-1527.endprint

[8] 陳灝珠，錢菊英，李清.心肌梗死[M].實用內科學.第 12版（上冊 ）.北京：人民衛生出版社，2005：1479-1490.

[9] Fang M C，Chen J，Rich M W. Atrial fibrillation in the elderly[J]. Am J Med，2007，120（6）：481-487.

[10] Rathore S S，Berger A K，Weinfurt K P，et al. Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly： prevalence and outcomes[J]. Circulation，2000，101（9）：969-974.

[11] Asanin M，Stankovic S，Mrdovic I，et al. B-type natriuretic peptide predicts new-onset atrial fibrillation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention[J]. Peptides，2012，35（1）：74-77.

[12] Levin E R，Gardner D G，Samson W K. Natriuretic peptides[J]. N Engl J Med，1998，339（5）：321-328.

[13] Porapakkham P，Porapakkham P，Zimmet H，et al. B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy： A meta-analysis[J]. Arch Intern Med，2010，170（6）：507-514.

[14] Podolecki T，Lenarczyk R，Kowalczyk J，et al. Effect of type of atrial fibrillation on prognosis in acute myocardial infarction treated invasively[J]. Am J Cardiol，2012，109（12）：1689-1693.

[15] Jabre P，Jouven X，Adnet F，et al. Atrial fibrillation and death after myocardial infarction： a community study[J]. Circulation，2011，123（19）：2094-2100.endprint