鏈式分層管理在社區糖尿病前期患者管理中的運用研究

陳運香 陳雪蕾 秦云山

【摘 要】目的：探索鏈式分層管理模式在糖尿病前期患者管理中的運用效果。方法：選擇在我院門診體檢符合糖尿病前期患者120例為研究對象。根據居住社區不同分為對照組60例，觀察組60例。觀察組運用鏈式分層管理對患者進行逐層教育及管理，對照組給予常規教育及管理。比較兩組患者受教育及管理前后患者的治療依從性、糖尿病防治知識知曉率、主要代謝指標控制情況。結果：觀察兩組患者的觀察指標，可以明顯的發現觀察組患者在糖尿病的知識知曉率上面要更高一點，在依從性和主要代謝指標控制方面都是觀察組要較優。結論：鏈式分層管理能提高糖尿病前期患者的治療依從性，有利于各項代謝指標的控制，同時還能有效增強患者患者對于糖尿病防治知識的了解，是對糖尿病前患者有效的管理方法。

【關鍵詞】糖尿病前期；鏈式分層管理；社區管理；健康教育

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-0022-02

糖尿病前期（Pre-diabetes Mellitus，PDM），是指糖代謝正常和糖尿病之間的糖代謝異常狀態，包括了空腹血糖調節受損及糖耐量低減兩種狀態、或兩者合并的狀態〔1〕。經過數據對比研究發現，每年大約有十分之一的患有此兩種糖尿病前期癥狀的患者會進展成為糖尿病〔2〕。也就是說，糖尿病前期患者會有很大可能性進展成為糖尿病患者。已有大量研究證實，糖尿病前期患者如果能夠有效調節自己生活方式，并且加強自我管理，能有效達到控制糖尿病前期進展成為糖尿病的效果[3-4]。鏈式管理是以一個個環節為管理對象，以保持每個環節的有效連續性為管理目的的管理活動〔5〕，在本研究當中，我們通過有效利用鏈式管理，將社區--醫院的資源有效整合，同時對糖尿病前期患者情況進行系統評估，根據患者情況進行分層，實施醫院與社區對接的鏈式分層教育，連續性管理即“鏈式分層管理”。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1月-2017年5月我院收治的120例糖尿病前期患者，女58例，男62例；研究對象納入標準：①符合糖尿病前期患者的標準；②在疊彩社區或秀峰社區居住時間>2 年；③簽署“知情同意書”，自愿參與。按照其居住的社區不同分為對照組及試驗組，每組60人。兩組在性別、年齡、生化指標及其他方面進行比較，無統計學意義，總體上本次實驗兩組患者都符合實驗要求。

1.2 研究方法

兩組干預治療相同，以健康指導、改變不良生活方式、飲食、運動及降糖為主。兩組均在不同社區建立社區信息檔案。檔案信息的具體內容要涉及到本次實驗對象的基本信息，患者檢查的結果，自我管理情況。

1.2.1 對照組

患者參加醫院組織的糖尿病前期大課堂，和觀察組一樣由醫院糖尿病專科護士負責授課。系統學習糖尿病前期基本知識及糖尿病的預防，重點講解糖尿病前期有效自我管理的方法，通過知識的詳細講解讓糖尿病患者能有效了解糖尿病前期知識。常規每6個月復診1次，填寫隨訪記錄卡。

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 鏈式管理模式 鏈式管理法是最高管理層通過主導工序對其相關聯的各工序實施橫向的“遞次”的間接管理[5]。鏈式管理方法相較于傳統的管理方式更加強調邏輯的程序性，它主要由此次的最高管理者作為本次管理的主導，對相關聯的其他程序進行一個間接管理，實現管理效果最大化。本次管理模式中，由資深糖尿病教育護士擔任最高管理者，社區慢病管理護士作為主導者，其余為觀察組社區糖尿病前期患者及家屬。三級醫院糖尿病教育護士負責對患者進行第一期健康教育，同時負責對社區護士進行培訓及專科管理能力提升，并負責對觀察組患者教育前后糖尿病知識、患者血糖、血脂、糖化血紅蛋白水平及體重的評估。

1.2.1.2 分層管理的實施 使用自制的糖尿病前期患者評估表對患者進行分級①有糖尿病調節受損史（IGT和IFG）者；②肥胖及超重者；③有糖尿病家族史者；④妊娠糖尿病患者的婦女；⑤有高血壓和心腦血管病變者；⑥有高密度脂蛋白膽固醇降低。一級管理對象：在以上標準中只有選項①者；二級管理對象：除選項①以外還有②、③、④；三級管理對象：在一、二級管理的基礎上，還有⑤、⑥任何一項者。在本研究的觀察組60例患者中，一級管理24例，二級管理26例，三級管理10例。

（1）一級管理對象 為單純的糖尿病前期患者。管理方法：患者參加醫院組織的糖尿病前期大課堂，在課堂之上對糖尿病前期患者進行糖尿病前期知識的普及，并且要及時告知患者如何進行自我管理，將此次課堂的重點工作放在如何去改變糖尿病前期患者的不良生活方式，有效的控制糖尿病前期患者進展成為糖尿病。在飲食控制方面，需要護理人員運用食物模型指導合理飲食，指導患者用運動APP進行科學的運動。

（2）二級管理對象 為糖尿病前期中危組。管理方法：這一級別的糖尿病前期患者不但要在前期給予糖尿病前期知識的普及，還應該有效的讓其接受系統的控制體重、體重指數護理行為教育，采用小組教育確保每一組患者都能夠有效接受此種管理方法，并且能夠將護士教授的方法應用到自己的日常生活當中。在此次講解過程當中要為患者設置一些具體的教育目標，例如體重控制的飲食調節、運動計劃等，同時鼓勵其有血緣關系的家屬及配偶共同參加學習及患者的管理過程，以增加患者家庭及社會支持。針對患者日常不良的生活習慣的行為，要因人而異給予患者最為合適的干預措施，讓患者能夠更加高效的接受此次講授內容。

（3）三級管理對象 為糖尿病前期的高危組，指伴有脂代謝異常、高血壓、高尿酸及心血管疾病或其他慢性病患者。管理方法：患者除參加醫院的糖尿病前期基礎知識教育外，還接受一對一的自我管理教育，增加心血管疾病相關知識的教育及技能的培訓，同時關注患者治療依從性。每3個月復診1次 ，要根據患者所反映的不同情況給予具體指導。在對患者監督方面，要及時監督患者落實正確的自我管理措施，直至達到理想目標。

1.2.3 觀察指標

評價指標： ①采用自行設計的糖尿病知識問卷對糖尿病前期人群進行調查，了解其對糖尿病知識的知曉率：主要考核糖尿病基本知識及養成良好行為習慣兩大方面的知識。問卷采用單項選擇題的形式，共20題，基本知識15題，行為習慣5題，每題一分，見表1。

1.2.4 統計分析用SPSS16.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（ ±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組糖尿病前期患者掌握疾病相關知識及治療依從性的比較 見表1。

2.2兩組糖尿病前期患者血糖、血脂代謝指標比較 見表2 。

3 討論

3.1 社區鏈式分層管理可提高糖尿病前期患者對糖尿病的認知度 通過不同的干預方式對比可以發現，在進行不同的健康管理之后，觀察組的糖尿病前期知識掌握程度較觀察組明顯的提高。同時從表1的調查還發現，糖尿病前期患者常常對糖尿病前期的相關知識存在認知不足的情況，不知道自己是糖尿病的高危人群，忽視簡單有效的自我干預措施，從而導致這該人群很容易終轉化為糖尿病患者。通過初步的教育及社區常規管理，可以提高患者對糖尿病前期的認識，但實施 “鏈式分層管理”，構建了連續、動態、個體化的教育管理模式，能更明顯的提高教育的實效性，促進患者健康生活方式的建立，主動參與自我健康管理，同時鏈式管理強化了社區全科護士健康教育及健康管理能力，整體來說鏈式管理方式對于糖尿病前期患者有著很大作用，可以幫助糖尿病前期患者降低發生糖尿病的風險。

3.2鏈式分層管理有利于糖尿病前期患者各項代謝指標的控制 糖尿病前期患者如果能夠給予適當的管理，可以明顯降低患者的治療費用，也能夠有效避免糖尿病前期轉化為糖尿病〔6〕。在我國糖尿病患者數量躍居世界首位，特別是糖尿病前期患者常常因為認知不足，沒有合理改善自己的生活習慣，最終導致糖尿病前期轉化為糖尿病〔7〕。而鏈式分層管理可以為為糖尿病前期患者提供鏈式分層管理和連續性服務，可以根據患者高危因素的實際情況出發，從源頭上分級、分階段、全程管理。從表2研究結果來看，通過2年鏈式分層管理，觀察組患者對糖尿病知識知曉情況、治療依從性明顯提高外、各項生化指標的控制效果均明顯高燕對照組，尤其是可以使血糖得到有效的控制。糖尿病前期是糖尿病發展的關鍵階段，在此階段如果能及時采取干預措施，就能有效阻止糖尿病以及各種代謝紊亂現象發生。

通過醫院與社區的鏈式對接，通過培訓提高社區全科護士的教育及管理能力，充分利用社區衛生服務站點的優勢，根據糖尿病前期患者的不同情況進行分層管理，有效了預防糖尿病的病發，贏得患者的滿意，值得進一步推廣。

參考文獻

[1]中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中國實用內科雜志，2018，（04）：292 -344.

[2]紀立農.大力開展轉化醫學研究促進糖尿病防治指南的落實，努力實現國際糖尿病聯盟全球糖尿病防治10年規劃[J].糖尿雜志，2012，1（1） ： 2.

[3]Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310（ 9） ： 948-959.

[4]Mello VD，Lindstrom J，Eriksson J，et al. Insulin secretion and its determinants in the progression of， impaired glucose tolerance to type 2 diabetes in impaired glucose- tolerant individuals： the finnish diabete sprevention study[J].Dia Care，2012，35（ 2） ： 211-217.

[5]史超，袁燕.社區家庭醫生糖尿病鏈式分層管理的血糖控制情況及其影響因素分析[J].山東醫藥，2015，（8）：60-62.

[6]呂明月，劉玉紅 .知己健康管理對糖尿病前期人群干預效果評估[J].中國慢性病預防與控制，2014，22（6）：763-764.

[7]張莉莉，段寶鳳，張玉紅，胡夢蝶，黃彤萍. 糖尿病前期不同干預方式的研究進展[J]. 糖尿病新世界，2018，（23）：194-196.

科研項目：

2016年廣西高校中青年教師基礎能力提升項目（KY2016YB317）

2016年廣西醫藥衛生自籌經費計劃課題（Z2016401）