對城市傳染病醫院綜合改革的思考

孔愛軍

[摘 要]為更好地解決人民群眾看病就醫問題，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的公立醫院管理體制和運行新機制，2016年6月30日，山東省所有城市公立醫院全面啟動綜合改革，作為公共衛生服務體系重要一環的傳染病醫院，一般底子較薄，籌資能力較低，抗風險能力較差。改革一年多來醫院成效如何、存在什么問題，文章就此進行了分析，并在此基礎上，提出對策建議。

[關鍵詞]傳染病醫院；綜合改革；思考

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.13.115

1 傳染病醫院經營的特殊性及其運營現狀

（1）傳染病醫院運營成本高。一是傳染病醫院由于病種多，病源少，功能要求高，突發公共衛生事件發生時，用人很多，用人彈性很大，涉及科室眾多，涉及的救治隊伍功能有特殊要求，所以運營成本非常高，加之國家對傳染病醫院門診、病房的建筑面積，隔離防護，醫用物品的消毒及垃圾處理等都有相對于其他醫院更加嚴格的規定，這些都增加了傳染病醫院的運行成本。二是物資耗材供應的特殊性。傳染病防控所需的物資年年準備，年年失效。許多耗材需及時更換，存在只投入、無回報的狀態。三是病種的特殊性。由于傳染病醫院病種單一，且住院周期較長，按照對疾病的治療手段劃分屬于內科性質，多以藥物治療為主，它的醫療收入多表現為藥品收入，致使藥占比例遠高于綜合醫院。2016年市直7所公立醫院平均藥占比34.2%，而傳染病醫院占比43.4%，高出平均數近10個百分點。這些都是造成醫院成本高的直接原因。

（2）經營發展的特殊性。傳染病醫院以公益擔當為主，兼顧預防與治療，預防無經營性收入，突發公共衛生事件難以預測，醫院運營存在很大的不確定性。致使醫院運行成本很高，百元收入成本長期在110元左右，高的時候達到150元以上。

2 改革后醫院存在的問題

（1）醫療服務價格調整不到位。按照山東省委辦公廳、省政府辦公廳《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（魯辦發〔2015〕53號）和山東省物價局等第4部門《關于全面推進醫療服務價格改革的實施意見》（魯價格二發〔2015〕130號）要求，醫院因取消藥品加成而減少的實際收入，80%通過調整醫療服務價格進行補償，2016年6月30日零時聊城市啟動城市公立醫院綜合改革，對所有公立醫療機構按相同標準進行了價格調整。由于傳染病醫院病種單一且藥占比遠高于其他綜合醫院（病種的特殊性所致，一是結核病人治療時間長，基本靠藥物維持，省胸科醫院藥占比接近50%；二是腫瘤病人的化療藥物價格較高），統一價格調整根本不能補償到位，對醫院經營造成很大的困難和影響。由于價格補償不到位產生的虧損差額113萬元，月均在10萬元以上。

（2）項目調整不到位。結合山東省腫瘤醫院和周圍其他地市腫瘤醫院（泰安、棗莊等）的醫改經驗，放療項目屬治療項目，不應納入大型檢查設備的降價調整范圍。聊城市把放療項目納入了大型設備檢查項目進行了降價調整，且降價幅度較高，部分項目達到了46%，這對醫院經營又是一個很大的沖擊（平戰結合時醫院以腫瘤防治為主）。

（3）政府投入不到位。目前，政府對醫院的投入僅是工資部分，按在職在編員工的工資為基數給予一定比例的補助。醫改方案中要求的落實政府辦醫責任，進一步加大對公立醫院投入力度，落實政府對公立醫院符合規劃的基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農、支邊、巡診公共服務等投入政策基本未落實。

（4）醫保墊付資金回收不到位。目前，醫保基金結算主要方式是總額預付，部分病種限額結算，超支部分由醫院承擔，每年都有近幾百萬元甚至上千萬元的醫保墊付資金無法回收，形成“呆賬”，極大了影響了醫院資金周轉，給醫院經營造成很大的壓力。

3 對策建議

（1）醫療衛生資源配置要頂層設計。醫院發展要與其功能相適應，保持優勢學科健康發展，避免重復與惡性競爭，尊重醫院成長發展規律，確保醫療安全。醫院要各司其能，各負其責，專病專治，功能與服務配套到位。目前，醫療市場的管理規范程度不高，綜合醫院和民營醫院盲目追求經濟效益，科室設置與專科醫院的診療范圍重疊，造成了很多傳染病人無法專病專治。不僅患者得不到規范性的診療，也容易造成綜合性醫院的交叉感染，使傳染病疫情范圍擴大。

（2）落實政府辦醫“六項投入”。近年來，公共衛生日益成為公眾的焦點，而傳染病的救治則是公共衛生救治中最為重要的一環。但是目前政府對傳染病醫院的投入明顯不足，政府對公立醫院的六項投入（符合規劃的基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損）基本未落實。醫院基礎性建設落后于綜合醫院，所承擔的公益化職能卻逐日增多，軟硬件建設的滯后已跟不上國家公共衛生的發展。所以說，對于傳染病醫院，各級政府一定要承擔起提供公共衛生和基本醫療服務的主導作用。傳染病醫院本身運營成本高，籌資能力差，各級財政部門在基建、設備購置、人才培養等方面要進一步加大對傳染病醫院的財政補助力度，確保公共衛生服務體系基礎進一步夯實，功能進一步完善。政府在政策上要承擔公益事業的全部責任，要足額資金支持到位，以保證廣大醫務人員全身心投入傳染病防治事業中去，與有經營的醫院相區分。

（3）建立人才引進落地配套政策。傳染病醫院執業與其他醫院相比有其自身的特殊性，高風險、高奉獻。一是由于工作環境有潛在危險性，很多人才不愿意到傳染病醫院就職，高技術人才和高學歷新人引進異常困難，加之醫院承擔的職能多，醫務人員的工作壓力較綜合醫院更大，個人收入不如綜合性醫院，醫務人員工作積極性受到了很大影響，更造成了人才的流失。

（4）根據醫療機構救治病種的不同，建立不同的價格調整機制。建立醫療服務價格調整后效果評價機制，客觀事實地進行評估，根據不同醫療機構間的實際運營情況，調整醫療服務價格，解決醫院之間的差異化問題。對價格補償不到位的，要及時調整補償方案。在調整方式上，建立醫療服務價格動態調整機制，按“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，在控制醫藥費用總量的前提下，降低醫用設備檢查檢驗價格，提高技術勞務性收費標準，進一步優化醫院收費結構。對于運行成本較高傳染病醫院，物價主管部門應充分考慮這些現實情況，針對性地制定相關服務價格，并納入職工醫保、城市居民醫保及新農合的報銷范圍。

（5）推進“年薪制”薪酬制度改革，調動醫務人員積極性。要建立符合醫療行業特點的薪酬制度，合理確定醫務人員收入水平，著力體現醫務人員技術勞務價值。積極落實“兩個允許”（允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平、允許醫療服務收入扣除成本后并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的有效實施，放開績效工資總量，積極探索“年薪制”薪酬制度改革，保護和調動醫務人員積極性。

（6）傳染患者住院費用應取消限額，確保治愈。對患者而言，“限額”政策造成了很多傳染病患者在病情未得到有效控制時，被迫停止治療，不僅嚴重影響了患者的診療質量以及康復程度，還影響到社會公眾健康安全，容易造成公共衛生事件。以耐藥結核病患者為例，患者病情嚴重，傳染期長，在整個療程期間可能要花費幾萬元、十幾萬元甚至更多，而醫保“限額”僅有一萬多元。除了“限額”政策對患者有嚴重影響外，報銷模塊少、總體自付比例大也是造成患者因病致貧、返貧的重要因素。對醫院而言，由于傳染病的特殊性，傳染病醫院結構復雜，硬件要求高，人員配置需求多，加之需要兼顧到公益化的職能，造成了醫院運行成本比綜合性醫院高得多，醫保“限額”政策使專科醫院運營壓力倍增。

參考文獻：

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