泰安市城鄉居民基本醫療保險發展調查

張慶玲

[提要] 城鄉居民基本醫療保險問題是關系到城鎮特別是農村居民健康保障的重大問題。本文以泰安市為例，對其城鄉居民基本醫療保險問題進行調查分析。分析表明：泰安市城鄉居民基本醫療保險制度已經逐步建立起來，產生了良好的社會經濟效果，但也存在著一些不容忽視的問題，可以通過完善醫?；I資機制、提高補償水平、加強監督管理、健全信息共享機制、促進創新改革新方式等措施進行完善。

關鍵詞：泰安;城鄉居民;基本醫療保險;調查分析

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2018年4月26日

近幾年，我國城鎮居民基本醫療保險與農村新型合作醫療保險已逐步整合為城鄉居民基本醫療保險，并產生著越來越好的社會經濟效果。然而，目前城鄉居民基本醫療保險發展還存在著一些不容忽視的問題。有鑒于此，筆者于2018年1～3月份對山東省泰安市城鄉居民基本醫療保險發展情況進行調查分析，并提出相關建議，以期為城鄉居民基本醫療保險的持續健康發展提供參考。

一、現狀分析

（一）發展歷程。泰安市城鄉醫療保險制度建設共經歷了以下三大階段：

第一階段：農村傳統合作醫療發展階段（1957～2004年）。泰安市于1957年開始發展農村傳統合作醫療，至1978年村集體（農民）參合率已達95.6%。但隨著農村承包責任制的發展，人民公社的解體，至2004年農村傳統合作醫療參合率已大幅下降至11.7%，傳統的農作醫療建設在歷史上逐漸落下帷幕。

第二階段：城鎮、農村居民醫療保險分建階段（2004～2014年）。泰安市于2004年開始發展建設新型農村合作醫療。建設初期籌資標準為：農民以戶為單位參加，個人繳費10元，省、市、縣分別補助5元、2元、3元共計政府補貼10元。報銷比例一般為20%～30%之間;至2014年，新農合參合率已近97.2%，籌資標準提高到每人每年350元以上，其中各級財政補助不低于280元，農民個人繳納70元，實際住院報銷比例近75%，籌資標準和保險比例都有大幅度提升。泰安市于2007年開始發展城鎮居民基本醫療保險，至2014年，城鎮居民參合率近89.7%。

第三階段：城鄉居民基本醫療保險一體化發展階段（2014年至今）。泰安市于2014年開始將城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險進行整合，形成了城鄉居民基本醫療保險，此后該制度不斷地進行發展完善。

自2014年泰安市開始實行城鄉居民基本醫療保險制度以來的相關情況見表1?？梢钥闯觯瑓⒑下视?015年的92.1%上升至92.8%，參合比例呈小幅度上升;醫保基金的人均繳費額由2015年的128.06元提高到2017年的205.18元，也在不斷提高;政府補貼由2015年的360元提高至420元。實際報銷比例為64.8%，與報銷標準存在一定差距。（表1）

（二）運行機制分析

1、籌資機制分析。2017年，泰安市總籌資額為26.57億元，具體說其保險基金來源于兩個方面：一是政府補貼，由2015年的360元提高到2017年的420元，年平均提高8.04%，2017年政府補貼標準為420元，共補貼17.85億元，占基金總額的67.18%;二是個人繳費由2015年的一檔100元、二檔220元提高到2017年的一檔140元、二檔240元。一檔繳費人數占總人數的34.82%，總計2.07億元;二擋繳費人數占比65.18%，總計6.65億元，占基金總額的32.82%，人均繳納205.18元。

2、補償機制分析。在2014年發展初期，參保居民在一個醫療年度內可獲最高醫療保險統籌基金支付額度為16萬元，至2017年基本醫療保險統籌的費用最高限額為20萬元。相關規定為：

（1）住院醫療方面。繳費分為兩檔繳費，參保居民根據繳費檔次的差異分別在不同的醫療機構進行診療;根據不同的繳費檔次參保居民的報銷標準也有所差異，詳情見表2。在轉診轉院方面，在市內進行轉診轉院僅執行最高級別醫院一次起付標準費用，在省內市外醫院發生的費用，個人先自付10%;在省外醫院發生的費用，個人先自付15%。其余部分執行泰安市三級醫院的起付標準和就醫待遇標準。（表2）

（2）門診慢性病待遇。門診慢性病分為甲乙兩種，一個醫療年度內在定點醫療機構發生的醫療費用，甲類病種超過800元以上的部分根據繳費檔次的不同，按相應的定點醫療機構住院報銷比例支付，補助限額為低檔30，000元，高檔40，000元;乙類病種超過800元以上部分，據繳費檔次的不同，按三級醫院住院報銷比例支付。門診統籌籌資額按每人每年60元的標準，從基金中劃撥。符合統籌支付范圍內的費用，一檔繳費者統籌基金按40%支付，二擋繳費者按50%比例支付。

3、組織管理機制分析。城鄉居民基本醫療保險的組織管理工作以及相關政策制定工作由泰安市人力資源和社會保障局負責，醫療保險管理辦法由人社局下設的醫療工傷保險科負責制定，社會保險基金預決算以及監督工作由財務基金監督科負責。全市醫療保險經費預算編制，各項醫療保險基金登記、申報、征繳、支付、存儲、運算管理工作由醫療保險事業處負責。泰安市對于城鄉居民基本醫保的監管較為重視。實行定點醫療機構管理，醫療保險經辦機構和定點醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議等情況由人力資源社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律規定進行監督檢查。社會保險基金為城鄉居民基本醫?；鹪O立特別賬戶，實行收支兩條線管理。各級人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和運營情況進行監督檢查，政務公開，接受全社會監督。財政、審計部門按照各自職責，對居民醫療保險基金的收支、管理和運營情況實施監督。自2018年起，居民基本醫療保險基金實行統收統支，各縣市區居民基本醫療保險基金收入全額上解市級財政專戶。

（三）成效分析。經過近4年的發展，泰安市城鄉一體的居民醫保制度開始逐漸完善起來，產生了較為良好的社會經濟效果。一是進一步滿足了城鄉居民的醫保需要，初步解決了因病致貧，因病返貧的問題，籌資水平不斷提高，覆蓋范更加廣泛，醫保措施不斷完善，居民的健康得到了較好保障，人民生活的幸福指數得到提高，有利于民生保障工作的順利進行;二是促進了泰安市的社會穩定，醫保壓力有所減緩，物質精神生活水平得到提高，社會風氣得到改善;三是有力地促進了泰安市經濟的發展。2017年泰安市農村人均可支配收入15，674元，較上年增長了8.6%，較2014年農民人均純收入12，913元提高了21.38%，極大地帶動了農村地區經濟發展。

二、存在的問題

（一）籌資標準偏低，參保方式有待完善。雖然泰安市近幾年的籌資水平有所提高，但對于實際需求而言仍然偏低，不能很好地滿足城鄉居民健康保障的需要。隨著生活水平的不斷提高，物價不斷上漲，醫療支出金額不斷增加，過低的籌資標準難以較好地滿足群眾日益增長的需求，人民群眾的滿意度不夠高。

泰安市的城鄉居民基本醫療保險實行自愿參保方式，這對于實現城鄉居民基本醫療保險全覆蓋的目標有所影響，較難實現全覆蓋的目標。與此同時，由于自愿參保的原則會出現逆向選擇的問題，缺乏醫療保障的人群樂于參保，但是那些經濟條件較好或者支付能力強的人不傾向于把資金投入到這種福利性制度里面，由此帶來參保群體會以經濟條件較差或者年紀較大的人群為主，醫療保險基金會面臨入不敷出的境界，且政府無法持續性地進行醫療補助，所以在自愿參保方式的情況下，參保意愿具有隨機性，參保的持續性會受到影響。

（二）補償機制不夠合理。如前所述，2017年城鄉居民基本醫療保險的報銷標準近85%，應能夠滿足城鄉居民醫保需要，但實際報銷標準僅為64.8%。其主要原因有兩個方面：一是醫保費用不合理。在居民住院及門診報銷時，醫藥衛生費用支出不合理增長現象嚴重。據統計，2017年泰安市醫藥衛生支出達38.2億元，較上年增長5.2%，醫療費用的過快增長增大了參保人員的資金壓力，為保證醫?；鸬某掷m性，醫保部門被迫進行控費，使得在重大疾病等方面保障功能大打折扣;二是醫保目錄不統一。由于藥品目錄不統一，超標床位費等情況的存在使得實際報銷比例較規定補償比例較低，只能起到名義補償的作用。此外，醫療報銷制度中一定醫療項目住院才能進行報銷的規定在一定程度上造成了醫療資源的浪費，醫療機構存在為盈利而不合理開處方以及診療的現象，居民負擔較重;同時，分級診療制度不夠完善，使得居民在轉院情況下不能得到有效的報銷補償。

（三）醫?；饐栴}較嚴重。醫療保險基金的支出不斷增長但收入不能充分地滿足支出需要，在我們醫保制度中秉著“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的方式，提高保障措施的政策不斷出臺，基金支出壓力越來越大，并且隨著居民生活水平的不斷提高，參保人群往往更傾向于較高層次的定點醫院，對于醫?；鸬倪\行也有所影響。醫療費用不斷增加，收支矛盾突出，資金的補助不夠及時，醫療保障救助費往往有醫?；鹣刃袎|付，保障機制還不健全，醫?；鹨裁媾R較大的收支問題。醫保基金是參保人最重要的保障，但是目前醫保基金的監督不夠完善，個別經辦機構基金管理制度不健全，信息網絡化管理和規范化結算報銷補償有待提高，基金的運作流程以及內控環節還存在不規范的地方。

（四）監管不到位。由于城鄉居民醫保制度發展時間較短，定點醫療機構以及醫保政策措施不夠完善，個別醫療機構開大處方、人情方，不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的行為嚴重影響醫保資金的正常效果，存在醫療衛生資源的浪費情況，使得醫療費用增長過快。個別醫保機構存在弄虛作假、違規套取醫?；鸬男袨?，騙保情況仍然存在，重復參保的現象也十分突出。個別醫保機構的藥品價格不合理，醫療保險經辦機構對醫療機構的監督力度還不夠，對醫療衛生資源及基金健康運行都有較大影響，監管力量有待提高。對醫藥從業人員以及職能人員的相關監管條例還不夠完備。社?；鸬墓芾硎蔷用裆鐣Ｕ瞎ぷ髦兄匾囊画h，目前泰安市的社?；鸸芾碇贫冗€不夠完善，對于基金收支缺乏較為規范的政策規定。

三、基本對策

（一）完善醫?；I資機制

1、探索多元化的資金籌集渠道。財政支持是保證醫療保險正常運轉的關鍵，政府對于城鄉居民基本醫保應持續性扶持。城鄉居民基本醫療保險如若想維持長久的可持續發展離不開穩定持續的居民自愿籌資機制，積極引導居民參保。鼓勵有條件的單位予以參保居民進行一定的幫扶支持。不斷拓寬社會救助渠道，鼓勵捐款等多種方式的發展，確?；踞t療保險資金的健康持續性增長。

2、進一步提高籌資標準。目前，醫療費用不斷增加，居民就醫需求也不斷增強，同時居民對于醫療保險的參保積極性較高，籌資標準還存在一定的上浮空間，需要進一步的提高，在財政補貼逐步提高的基礎上，單位及個人繳費也要適當提高，增加醫保基金總量，不斷提高城鄉居民基本醫療保險基金抗風險能力，提高參保人員的醫療保障水平。建立有效的籌資機制，合理籌劃籌資結構，使得醫?；鹋c社會經濟發展相適應，與醫療費用自然增長相適應，與補償機制相協調，積極應對人口老齡化等社會問題。

（二）進一步提高補償水平。城鄉居民基本醫保的順利健康發展需要有完善的補償機制來保障，現今醫保的補償水平在不斷地提高，但仍然難以滿足城鄉居民的醫療需要。首先，要健全完善補償機制，對于醫藥費用支出進行嚴格的把控，減少居民就醫過程中醫療資源浪費，避免醫療資金不合理支出;其次，完善統一醫保藥品目錄，擴大藥品保障范圍，對于城鄉居民的醫藥需求給予良好的保障;最后，因地制宜，根據泰安市的實際醫療情況來制定合適的醫療報銷規定，有針對性地對泰安市醫療補償機制進行完善，根據實際情況適當提高醫療補償水平。

（三）加強監督管理。一是建立健全基本醫療保險基金運行監管體系，加強政府相關部門和基本醫療保險管理系統的有效監管，充分利用社會力量和權力機關的監督力量，加強對權利使用、支配以及參與基金管理的相關部門和人員的監督;二是加強對定點醫療機構的監管，降低醫保體系中信息不對稱現象，充分發揮醫療保險經辦機構的職能，明確相關職責權利，完善定點醫療機構相關協議規定內容，細化醫療保險政策規定，提高法規約束力，實行考核制度等管理考核辦法，促進醫療機構服務質量的提高;三是對醫保機構從業人員和相關職能人員規范管理，醫保部門與醫療服務機構、藥品生產銷售企業相互合作、相互監督，充分利用大數據優勢，充分利用信息技術手段，推進信息化管理，提高監管能力，不斷完善醫療保障監管體系，對于醫藥資源浪費、重復投保以及騙保問題進行有效監管。加強人事與各部門之間信息溝通與合作，嚴厲打擊違法亂紀行為，肅清醫保環境，為投保人的權益保駕護航，提高居民醫療衛生保障水平。

（四）完善信息共享機制，促進創新改革新方式。整合后的城鄉居民基本醫療保險制度的覆蓋范圍更廣，泰安市在將新農合與城鎮居民基本醫療保險合并過程中的參保人員的整合工作較為復雜，至今還存在重復參保以及重復享受待遇的現象，隨著參保人數不斷增加，社?；饠的烤薮螅缛羧狈τ行У男畔⒐蚕頇C制，工作效率難以提高。為促進泰安市城鄉居民基本醫療保險制度的健康可持續性發展，應建立更為有效的信息共享機制，建立參保人員的信息共享機制，減少資源浪費，提高泰安市醫藥衛生資源利用率，提高醫保機構的辦事工作效率，充分利用信息共享機制，保障社?；鸬慕】颠\行。

在互聯網新時代下，醫療保險支付方式也在開展變革，更加便捷、節約的費用控制機制應運而生，推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式的改革，相關政策的出臺引導醫療機構主動控制成本，對醫療費用支出進行有效控制。泰安市應利用互聯網的優勢，實現參保繳費、信息查詢、待遇發放等新型服務模式的建設，拓展網上“辦事”功能，發展微信公眾號以及APP等多渠道服務職能，全方位完善基本醫療經辦服務，為參保人提供更為便捷、貼心的保障服務，推動泰安市醫保事業蓬勃發展。

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