基于工作過程導向的高職外科學顱內血腫教學設計與實踐

摘要：顱內血腫是顱腦外傷后最常見且危險的并發癥，不及時診療死亡與致殘率極高。高職教育的核心是培養高技術、技能型人才，為更好的完成教學，培養學生臨床思維，使之更快的掌握顱內血腫的診療，我們對顱內血腫進行了基于工作過程導向的教學設計，現報告如下。

關鍵詞：工作過程 高職外科學 顱內血腫 教學設計

隨著社會經濟的飛速發展，以及人們生活水平的不斷提高，醫療技術水平也日趨成熟。高職教師應明確，職業教育最重要的任務是為學生走入“工作世界”奠定基礎。職業教學目的在于培養學生盡快學會如何工作，而不只是簡單的學習知識和技能。如何將教學與實際工作過程緊密結合起來，發掘學生創造潛力，提升學生外科學職業能力，是筆者一直探尋的問題。基于此，本文以高職顱內血腫教學為例，進行基于工作過程的教學設計，現報告如下。

一、工作過程導向的教學模式

德國著名職業教育學者勞耐爾（Rauner）教授為首的研究團隊，創立了工作過程導向的教學模式，它是以具體的工作過程知識代替傳統的教學知識，教師以典型任務或案例為載體，根據學生將來職業工作情境，對教學內容進行整合設計，使教學內容更貼近于實際職業，讓學生在體會實際工作需要的基礎上，加強自身的實踐操作能力。該模式充分體現了培養能力本位，以培養學生“關鍵能力”為基本目標，最終使學生具備從事某種職業所必須的能力。就顱內血腫教學而言，通過利用這種教學模式，可使學生充分掌握其相關知識，同時還能在一定程度上提高學生綜合素質，增強其核心競爭力。

二、基于工作過程的高職外科學顱內血腫教學設計

1、學情分析：學習對象是高職臨床醫學專業二年級學生，經過基礎課的學習有一定醫學基礎；他們對專業課操作技能的學習較感興趣，理論學習方面興趣相對低。

2、教學設計的理念與思路

基于工作過程、案例討論強化；以專業人才培養目標為指導，按課程標準并參照臨床助理醫師范化培訓標準。

3、教學內容的選取

基于上述理念，選取硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫的臨床案例各一個，后均按下列內容進行教學：病史采集→專科查體→選擇輔助檢查→臨床分析（出血來源，顱內血腫共性臨床表現、不同血腫的特征性表現）→初步診斷與依據→鑒別診斷→治療原則。

4、教學重點難點的確定

重點：病史采集、專科查體、選取輔助檢查、臨床分析、診斷與鑒別診斷、治療原則。其中問診、專科查體、診斷與鑒別診斷是難點。因此確定以下教學目標：

1）知識目標

掌握顱內血腫的病史采集、專科查體、輔助檢查、臨床分析、診斷依據、鑒別診斷和治療原則。熟悉顱內血腫清除術與其它治療方法。了解顱腦外科最新治療進展。

2）技能目標：學會并能完成顱內血腫的臨床診療過程，即能對懷疑顱內血腫患者進行病史采集、專科查體、選取輔助檢查、臨床分析、做出診斷與鑒別診斷、提出治療原則。

3）素質目標：對患者有高度的責任心、檢查患者時動作輕柔。

5、重難點的解決辦法

1）設計教學時間地點

理論教學15分鐘、觀看教學視頻10分鐘，專科體檢練習20分鐘，案例討論45分鐘，教學地點在外科實訓室。

2）將學生分成8組、每組6-7人，設組長與記錄員各一名。

3）將以下關于顱內血腫的主要理論知識點提前一周發放給學生。

（1）顱內血腫的共同表現

均有顱內高壓的癥狀與體征，血腫較大時均有腦疝的表現。

（2）三種不同顱內血腫的表現特點。

①硬膜外血腫：出血來源于腦膜中A最多見，臨床表現多半為急性血腫，意識障礙可有中間清醒期，頭部CT檢查見雙凸透鏡或弓形高密度影。

②硬膜下血腫：出血來源多為腦皮質出血，臨床表現一般為急性血腫、但在老年人則表現為慢性血腫，意識障礙無中間清醒期，頭部CT檢查見新月形或半月形高密度、中等密度或低密度影。

③腦內血腫：出血來源多為腦挫裂傷，臨床表現可為急性、慢性不等，意識障礙無中間清醒期，頭部CT檢查見圓形或不規則高密度影。

（3）明確診斷與鑒別診斷的輔助檢查：增強CT掃描與MRI。

（4）治療原則：一旦確診、立即手術清除血腫。術后對癥、支持、抗感染、防止并發癥、進行康復治療。

4）備教學用物

（1）顱內血腫病人接診短視頻一個，顱內血腫專科檢查短視頻一個。（2）檢查床八張、模型人八個。（3）含有三種顱內血腫CT片圖片的PPT。

5）備教學案例

準備硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫的臨床案例各一個，要有CT檢查結果圖片，每一個案例均設計好以下工作過程導向的問題情境：

（1）口述如何完成病史采集（技能）？

內容為現病史、其它相關病史與問診技巧。其中現病史包括①根據主訴及相關鑒別詢問：發病誘因、主要癥狀、次要癥狀、伴隨癥狀情況。②診療經過：是否曾到醫院就診、做過哪些檢查；是否接受過治療及療效。③一般情況：發病以來二便、精神、睡眠、飲食、體重變化。其它相關病史包括①有無藥物過敏史。②流行病學資料：居住環境，有無與鼠類直接或間接按③與該病有關的其他病史：有無慢性肝、膽、胰、腎拐出血性疾病等病史。問診技巧包括①條理性強，能抓住重點。②能夠圍繞病情詢間。

（2）如何對患者進行專科檢查（技能）？

回答學生當場在模型人上操作

（3）首選什么輔助檢查？種顱內血腫CT片上有什么特點（技能）？

（4）臨床分析（出血來源，顱內血腫共性臨床表現、不同血腫的特征性表現）。

（5）診斷依據與鑒別診斷。

（6）治療原則。

6）教學實施與方法

各組學生先組內進行必要的知識準備，如預習已發放的知識要點、到圖書館查閱資料等，由組長組織、記錄員進行記錄，來加強學生之間的合作學習。課堂上教師講配合PPT授法強調主要理論知識，然后觀看顱內血腫病人接診和專科檢查二個教學視頻、接著學生在檢查床上練習專科檢查，病史采集為學生倆倆組合互相問，最后組織討論按臨床工作過程導向的并事先設計好問題情境的三個案例。

案例討論時、教師將三個案例逐個呈現、共有18個小問題，8組學生代表抽簽決定本組要陳述的內容、再由組內一位同學主要作陳述匯報，每個案例需其它的1-2個組各一人來提出疑問展開討論。討論時每組記錄員作好記錄，作為形成性評價這一部分成績的依據。教師做最后小結與點評。

7）教學評價

采用多元化評價方式，以教師評價為主，配合學生互評和學生自評的方式。

學生互評主要是學生之間的相互評價，主要體現在平時的小組合作中，成員之間根據分工情況的不同，分析各自問題的完成度，進行客觀的互相評價。學生自評則主要指學生自己根據這一次課，對知識的學習情況，以及實踐訓練的完成情況，進行的深度的自我評價，更能幫助學生了解自己對該次課知識的掌握程度，從而發現自身問題，并積極尋找有效方法進行解決。

6、反思

通過在我院2016級三年制臨床醫學專業的具體教學實踐，發現學生對工作過程導向的教學模式表現出極大的興趣，學習中學生態度積極。案例討論抽到簽的組成員均競相發言、氣氛熱烈，學生的回答全部正確；專科體檢操作這部分，學生均已掌握這一技能。課后學生反映這樣的課要經常性。事實證明，這一教學內容，開展基于工作過程導向的教學，能大幅度提高學生的學習積極性，經過同類教學內容三次以上的重復，學生更快、更好的掌握了必須的知識與技能。

7、結語

基于工作過程的高職外科學顱內血腫教學，能在很大程度上提高教學質量，使學生盡可能的做到了學以致用，高職教育的核心是培養高技術、技能型人才，外科學是高職課程中操作性很強的科目，很多同類外科疾病的診斷與處理上均有相似之處，非常合適該項目教學。教育教學的與時俱進，讓我們一直在不斷探索的路上，期望今后更多的在高職外科學教學中開展基于工作過程的教學，來使學生更快、更好的習得本門課程的知識與技能，最大程度的提高學生的綜合能力，增強學生的就業競爭力。

參考文獻：

[1]姜大源.“論高職工作過程系統化課程開發”[J].教育者之感，2011，（16）.

[2]張晨冉，沈宏亮，胡國漢.顱內硬膜外血腫微課堂的制作[J].中國市場，2016，（09）：221-222.

[3]張春青，楊輝.案例教學法結合以問題為基礎教學法在神經外科見習教學中的應用[J].中國醫藥導報，2015，（16）：99-102+107.

[4]李麗萍.基于工作過程的項目課程教學設計在中職學校的實踐研究[D].廣東技術師范學院學報，2015.

[5]吳游麗.工作過程導向的項目課程教學設計研究[D].浙江工業大學學報，2011.

[6]張曉東，陳永澤，段圓周，等.微創治療顱內血腫40例報道[J].大理學院學報，2002，（03）：26-28.

（作者簡介：冉健，學歷：大學本科；學位：醫學學士學位；作者單位：紅河衛生職業學院；研究方向：外科教學；副教授。）