試論艾滋病健康教育的效果評估方法

鄧睿 葉潤華 陳瑩 楊繼香 段松

摘要：健康教育是當前預防艾滋病傳播，提高人群健康素養的重要手段，其教育效果常以定量、定性和參與式方法為主進行評估。本文基于對云南省德宏州社區出租房流動人口艾滋病健康教育的評估結果，對健康教育效果評估的方法進行了探討，認為健康教育的評估應充分考慮各類方法的優缺點，可以通過定量方法了解教育對象的健康知識水平變化，通過定性方法的使用關注健康教育帶來的遠期效果，評估方法和評估時間點的選擇是準確反映健康教育活動效果的關鍵。

關鍵詞：健康教育；效果評估；艾滋病

中圖分類號：G640 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）47-0057-05

健康教育是當前預防艾滋病傳播，提高人群健康素養的重要手段，通過有計劃、有組織、有系統地對人群開展信息傳播和行為干預，使人們掌握有關疾病預防的相關知識，樹立正確的健康觀念，自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除、控制或減輕感染艾滋病的危險因素[1]。

健康教育的核心是教育人民樹立正確的健康意識，促進行為的改變。本文將基于云南省德宏州社區出租房流動人口社區艾滋病健康教育項目，從效果評估的角度探討健康教育的效果評估方法。

一、常用的健康教育效果評估方法

艾滋病的傳播與個體行為密切相關，強化健康教育能顯著提高研究對象艾滋病防治知識的知曉程度，并促進研究對象明顯提高防范意識，同時能夠長期堅持采取自我保護措施的人數也顯著增加，通過強化健康教育起到了切斷途徑的作用，對于控制艾滋病的擴散有積極意義[2]。

基于云南省德宏州社區出租房流動人口社區艾滋病健康教育項目的評估，課題組通過對相關文獻綜述及研究方法的梳理和回顧，認為目前運用于艾滋病健康教育效果評估的方法主要包括三類：以問卷調查和數據分析為主的定量方法；以訪談、觀察、小組討論等為主的定性方法；以健康教育對象為主導的參與式方法。

1.定量評估方法。定量方法主要確定相關評估指標，根據健康教育開展的效果設計評估調查表，對調查表進行統計數據分析，并分類整理，將所得結果進行對照。定量評估方法用于健康教育的效果評估，因而需要有代表性的個案組成大的樣本，利用統計學的方法將評估結果指標化、數據化，再將樣本結果推廣到評估的總體[3]。其優點是可以對健康教育的效果進行量化評價，更益于與未開展健康教育的社區進行對照分析。

定量評估方法能在一定程度上評價健康教育的效果，但因為健康教育的效果評價是一個動態過程，用標準化的指標硬性衡量缺乏一定說服力，同時也不便于評估的深入探析。

2.定性評估方法。定性方法則通過對目標人群、項目利益相關者進行個人深入訪談、專題小組討論、參與式觀察等多種形式，對健康教育干預前后效果進行探索性分析，對潛在的問題和動機獲取定性理解[4]。以在本項目開展過程中對房東進行的訪談為例，房東在項目開始初期，對于家中擺放安全套抵觸、排斥，到項目開展后主動到居委會索要安全套。經過對房東的個人深入訪談，找到變化的核心是源于干預前房東對艾滋病預防意識不強，對艾滋病的知識不了解，干預后房東增強了對艾滋病預防的意識和了解。由此，定性方法在健康教育的效果評估中，能彌補定量評估方法中的不足，進而能從多方面系統地掌握項目開展情況和干預效果。

定性評估方法雖不具備標準化的指標，但在健康教育的評估中能較好地對干預對象的觀念、行為的轉變進行深入分析，因此也較常用于健康教育的效果評估。

3.其他評估方法。參與性方法主要以目標人群為主導，站在目標人群的視角，換位思考，不參與評判，理性地看待問題。參與性方法用于健康教育的效果評估是從目標人群的角度出發，尊重目標人群，對健康教育的實施效果進行評估，可更接近當地目標人群的真實想法，使得評估更為真實有效。由于參與性方法也是獲取潛在定性的理解，在本次討論中，課題組認為參與性評估方法在一定程度屬于定性評估方法。

基于文獻回顧，柯氏四級評估模型（Kirkpatricks four-level evaluation model）也曾用于艾滋病健康教育效果評估。但柯氏四級評估模型主要被運用于各類培訓效果的評估，鮮有運用于社區健康教育的效果評估[5]。將其用于健康教育評估之中，是把健康教育的整個過程當作是一次大的培訓，由于其正確性還有待討論，因此，在本文中暫不將其確定為健康教育的評估方法。

二、云南省德宏州社區出租房流動人口社區艾滋病健康教育評估的主要結果

為了進一步規范和加強云南省德宏州社區出租房流動人口艾滋病/性病綜合防治工作，德宏州于2014—2016年間自主設立并實施了“社區出租房流動人口防治艾滋病綜合管理項目”。該項目通過以安全性行為為主要內容的健康教育，針對處于較高暴露水平人群的高危策略，開展綜合干預服務及動員高危人群檢測的模式，以提高流動人口對艾滋病防治知識的知曉率和自我保護意識，從而控制或減少流動人口中艾滋病的傳播，降低新發感染率和經性行為接觸或類似性行為接觸為主要傳播途徑的比例，切實加強對社區出租房流動人口的管理，探索對出租房流動人口開展高危行為干預及動員檢測的方法和模式。項目中健康教育工作主要包括對房東開展的艾滋病知識培訓工作，針對社區出租房流動人口開展的各類宣教活動，以及社區中安全套的推廣和放置。

2016年底，德宏州疾病預防控制中心委托第三方評估團隊，對調查員及其相關工作人員進行規范統一培訓，并控制質量，采用定量方法與定性方法相結合的方式，確定周密詳細的評估方案，對社區出租房流動人口艾滋病干預項目進行了健康教育的效果評估。

1.定量評估結果評價健康教育效果略顯單一。項目評估定量調查結果顯示，各社區中均有一半以上的流動人口至少接受過1次項目相關人員的宣傳教育，接受過3次以上宣傳教育的流動人口共計88人，占被調查總人數的34.8%；流動人口中自愿參與艾滋病檢測的人數為175人，占被調查總數的67.8%。

對出租房流動人口艾滋病、性病等疾病的知曉率與同期外來務工人員的相關知曉率進行比較，出租房流動人口的知曉率均高于其他外來務工者，尤其是梅毒和丙肝的知曉率差異顯著，具有統計學意義，詳見表1。與近年來國內其他社區，如深圳市寶安區流動人口相比，本項目試點社區流動人口的艾滋病知曉率為53.1%，屬于較高水平[6]。

接受過社區宣傳教育的流動人口，其艾滋病的知曉率明顯高于未接受過干預的流動人口，參與過艾滋病檢測的流動人口，其艾滋病知曉率也明顯高于未參與檢測者，差異均有統計學意義，詳見表2。

從上述調查數據統計中不難發現，在開展健康教育活動的前后，5個項目試點社區出租房的流動人口對艾滋病相關知識的了解程度有所提升，自愿參與艾滋病檢測率也有所增長。這些數據的變化是健康教育取得的效果之一，但這些變化僅能證明健康教育開展前后目標人群知識層面的變化，而目標人群態度、行為的轉變，卻很難用定量結果考量。同時，在評估中評估人員發現，使用定量調查的方法雖然可以通過統計分析找到主要的影響因素，卻缺乏深層原因的挖掘，使得評估結果略顯單薄和空洞，缺乏支撐性的依據或解釋。

2.定性評估的補充使得健康教育效果評估更科學。從項目的定量評估中發現，表3中雖然被調查的流動人口中只有92人，在最近一次性生活中使用安全套，占總調查人口數的36.5%，但也明顯高于同期被調查的外來務工者，且差異具有統計學意義。

于是在效果評估中，評估人員進一步采用了定性評估方法以了解流動人口中安全套使用率增高的深層次原因。基于不同人群的個人深入訪談，評估人員了解到5個試點社區開展健康教育后，社區中營造了一定的全民參與艾滋病防治氛圍。例如，出租房房東在意識行為上對艾滋病防治工作的接受程度發生了較大轉變。在項目開展的初期，大部分房東都對項目工作非常排斥，一聽到有關艾滋病的項目就十分敏感和抵觸，認為在社區和自己家中開展艾滋病宣傳、擺放安全套會產生極大的負面影響，例如他人可能會誤以為自己家中租住了一些“行為不良”的人群，有些房東甚至認為沒有必要開展此類項目。但如今，許多被訪談的房東都改變了此類想法，他們不僅可以輕松自如地探討有關“艾滋病”的話題，并明確表示這個項目的實施非常有必要，在自家放置安全套也沒有造成任何負面影響，甚至還為租客提供了方便。

第一年才開始的時候，社區的人要來安放安全套的盒子，我們不太愿意，覺得釘在墻上不好，老人不接受，后來還是安了。現在覺得也沒什么，沒有什么影響，而且他們（租戶）能很快地拿著（安全套），租房的人自己會拿。（玉姐，傣族，女，45歲，出租房房東）

剛開始一年的時候，房東不理我們的，他們覺得艾滋病不關他們的事情，根本就不配合。第一年我們要去每家安擺放安全套的架子，房東也是不給，非常排斥，覺得這是個丑事，看著不好看……慢慢地有些房東就發現安了這個東西，流動人口（租客）還是會去拿著用的，所以房東也就發現還是好呢，有些時候套套用完了，他們自己都會主動來拿。（李姐，女，47歲，社區居委會工作人員）

此外，項目中安全套的可及性、可獲得性和可接受性得到了較大提升。在小組討論時，有些房東反映：擺放在家中的安全套“拿得很快”，需要時常進行補充，有些房東甚至主動到社區居委會索要。社區項目工作人員也提到“剛開始發給大家（流動人口）時，大家還不好意思要，后來入戶開展工作時，我們就隨手放在一個地方，過一會兒就被大家拿走了”。被訪談的流動人口也提及：“如果放在居委會，讓我們去要，是沒人好意思去要的，但現在放在社區或者送到家中來，很多人就拿著了。”

這些生動的評述都使得評估者能更深入地了解安全套使用率增高這一現象背后的深層次原因，有利于在非試點地區安全套的推廣和項目的拓展。

3.健康教育的效果評估應注重評估的時機。健康教育方法可包括評估高危人群存在的健康問題、有效開展艾滋病相關的外展活動、落實100%安全套使用策略并提供安全套等，有效的健康教育可改變高危人群的高危行為。通過對5個試點社區健康教育的成效評估認為，人們思想意識和行為的改變并非是健康教育的即時成果，而是發生在項目實施的過程中和一定時段后，甚至是幾年后，潛移默化地改變和提升人們對“健康”的理解，有助于促進家庭、社區和社會的和諧穩定。由于流動人口的流動性、易感性、脆弱性等因素，流動人口對艾滋病知識的掌握以及自身思想意識的轉變并非一蹴而就。盡管許多流動人口已接受過艾滋病的健康教育，但仍未能掌握較全面的信息，對艾滋病的認知仍存在諸多誤解和刻板印象。許多項目工作人員都提到，尤其是項目開展的第一年健康宣傳教育活動難以推動。但是，隨著項目開展的次數和參與人員的增多，干預覆蓋面的擴大，時間的推移，人們才越來越接受這種教育模式，健康宣傳教育工作也得以推廣和擴展。

同時，由于流動人口受教育程度有限，加之具有不同的社會文化背景，要使他們對某種疾病有所認識，或者重新構建某個健康觀念并非輕而易舉，需要多次強化和重復，一步步轉變他們對某種疾病或某個健康觀念固有的思維模式。因此，健康教育的效果在很大程度上是由項目工作人員多年來不斷重復開展宣教后產生的。

此外，社區項目工作人員也提到，為了契合流動人口的作息時間，項目干預工作已多在夜間開展。但某些流動人群仍難以接觸，例如需要晚間工作的流動人口（白天他們需要休息），或外出頻繁的人群。因此，健康教育等干預工作仍存在“漏洞”。這就需要定期地、不定期地和長期性地的開展以社區為基礎的一級預防健康教育，盡可能地彌補漏洞，獲得更多、更完善的信息。

健康教育的成效不是一蹴而就的，而是一個長期的過程。盡管在項目實施的進程中我們可以分階段進行項目效果的評估，通過將這些分階段的評估有效聯系起來，系統地評價健康教育干預效果。但在健康教育項目開展初期，評估往往很難看到健康教育的效果顯現，僅能提供一個基線調查。所以，健康教育的效果評估應注重評估的時機，可以有效避免混雜和干擾，才能更好考量其效果是否達到預期目標。

三、對健康教育效果評估的探討

1.效果評估應注重健康教育的長效性。健康教育的效果評估不應局限于橫向比較，即試點與非試點社區的對照，更應注重縱向比較，即在干預前后，評估指標的變化等進行連續綜合評價。盡管在一些對健康教育效果評估的研究中提及趨勢預測和長期的監測評估，用以評價長期的變化趨勢，但在當前的健康教育和健康促進工作中應用較少[7]。

基于云南省德宏州社區出租房流動人口艾滋病健康教育項目評估認為，健康教育的效果并非在短期可以呈現，系統持續性地長期開展才能得到其更多效果，甚至會得到一些超出預期的效果。基于調查中多方人員的描述，在項目啟動時，某些試點社區中，無論是社區居委會工作人員還是流動人口，都缺乏艾滋病預防的相關知識，甚至對艾滋病預防感到恐懼或存在某些偏見。而如今，幾乎所有的項目利益相關者都具備了一定的艾滋病知識，包括預防、檢測和治療等的信息，在社區中均可觀察到艾滋病相關的宣傳畫報、圖片或知識手冊，營造了較好的艾滋病防治氛圍。

這個項目好呢！一是不讓病毒繼續擴散，幫助我們知道自己是否被感染了；二是宣傳到位，人們開始知道如何預防，知道了許多艾滋病的知識。才開始來的時候，大家都不愿意談呢，害羞，也不接受檢測，主要就是因為不了解嘛，覺得是個不好的病，難以啟齒，覺得跟自己無關，去找那些行為不檢點的人就好。現在項目做了幾年，他們年年都來說，說多了，大家知道了，了解了，也都愿意說了，我們有什么想法都會說，不像以前那么害羞。（張哥，男，44歲，出租房流動人口）

項目開展后人們對艾滋病、梅毒還是有所了解了，才開始第一次來社區時，他們都很反感，說是曉不得這些病，甚至都不想理我們。經過了幾年的干預，現在很多人都發生了轉變，許多人還主動要求檢測，覺得不是什么大問題了。（小劉，女，33歲，社區居委會工作人員）

房東也是如此，在項目開展3年后，大部分房東都改變了想法，在接下來的一系列健康宣傳工作中，他們還成為項目健康教育可靠的主力軍。健康教育的效果評估不應是一個短期行為測評，而應該注重健康教育的長效性，讓健康教育的效果評估成為一個長期的監測評估，更有助于健康教育的深入和鞏固成效。

2.效果評估應注重評估方法的選擇。知—信—行理論常用來衡量個人知識和信念對健康行為的影響，該理論模式曾被成功用于健康教育和健康促進的工作中[8]。知信行是一個連續的過程，三者之間為因果關系，知識是因，信念是動力，行為改變是結果。所以，基于該理論的理解，在艾滋病健康教育的實施和評估中都會涉及知信行理論的運用。知信行理論指導下的健康教育模式可以有效降低艾滋病病人高危及侵社會行為傾向的發生[9]。

同時，艾滋病預防并非簡單的“知—信—行”模式，普及艾滋病防治知識并不意味著就一定能形成理想的態度和行為。艾滋病防治是比較復雜的系統工程，普及艾滋病防治知識僅是其中的一個基礎環節。要使人們形成正確的艾滋病防治的態度和行為，除了政府組織領導，各部門各司其責，社會各團體共同參與和社會各階層廣泛發動，還需要采取行為干預，推進綜合、依法防治，通過舉辦多種形式的有利于促進流動人口轉變態度和行為的活動，使全社會形成正確的艾滋病防治觀、行為觀[10]。從德宏州社區出租房流動人口社區艾滋病健康教育項目發現，盡管多部門的合作有一定難度，但是房東、社區民警、項目特聘人員、項目骨干等多方面人員的參與，對健康教育的成效影響巨大。艾滋病的防治本身就是一個社會問題，健康教育的效果評估不能簡單地就事論事，而應從多方面對其進行系統考量，這樣才有助于今后項目的深入與推廣。

綜上所述，在艾滋病健康教育的效果評估中，評估方法的選擇顯得尤為重要。單一選擇定量評估或者定性評估方法，都很難全面地對健康教育的效果進行整體評價。應從評估的系統性、全面性和回顧性出發，綜合考慮健康教育效果顯現需要時間的積累因素，評估方法應將定量與定性相結合。通過量化的數據分析，發現變化，結合定性方法，了解變量之間的聯系，深究其原因，可對健康教育的效果進行有效、系統、科學的評估，同時可以對健康教育的遠期效果進行正確評價，干預覆蓋面更廣，從而有利于推廣到全人群中和項目的可持續發展。

參考文獻：

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