思維導(dǎo)圖在婦科運(yùn)行病歷書寫及質(zhì)量控制中的有效應(yīng)用

季梅

[摘要] 在現(xiàn)代醫(yī)院工作中，運(yùn)行病歷的書寫是一項(xiàng)不容忽視的環(huán)節(jié)內(nèi)容，其書寫質(zhì)量的好壞不僅影響到醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量和服務(wù)水平，而且還能真實(shí)地體現(xiàn)出醫(yī)院護(hù)士的日常護(hù)理工作情況，幫助其更好地提升自身的專業(yè)技能和綜合素養(yǎng)。該文以醫(yī)院婦科運(yùn)行病歷書寫作為主要探討目標(biāo)，通過實(shí)際案例來闡述思維導(dǎo)圖對(duì)于提高婦科運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量的重要性，以便為相關(guān)工作提供參考借鑒。

[關(guān)鍵詞] 婦科;運(yùn)行病歷;思維導(dǎo)圖;病歷質(zhì)量;質(zhì)量控制

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（b）-0061-02

思維導(dǎo)圖也可稱作為心智圖，其是一種有圖、有文的圖形工具，可以有效地將繁雜、枯燥的信息轉(zhuǎn)化成豐富多元、井然有序的圖形，進(jìn)而幫助人們更好地提高記憶，做出合理的選擇。現(xiàn)如今，在醫(yī)院病歷書寫中，相關(guān)護(hù)理人員大多都會(huì)運(yùn)用思維導(dǎo)圖來提高病歷書寫質(zhì)量，進(jìn)而更好地為醫(yī)院護(hù)理工作所服務(wù)。因此，對(duì)思維導(dǎo)圖在醫(yī)院運(yùn)行病歷書寫及質(zhì)量控制中的有效應(yīng)用進(jìn)行深入的分析，很有必要。

1? 案例分析

某醫(yī)院為當(dāng)?shù)匾患胰准?jí)中心醫(yī)院，現(xiàn)如今，從事該醫(yī)院婦科護(hù)理的人員共計(jì)12名，平均年齡在25～30歲之間，均直接參與護(hù)理運(yùn)行病歷的書寫其中，其中，工作時(shí)間最長(zhǎng)的人員已經(jīng)有近5年的工作經(jīng)歷。在12名護(hù)理人員中，碩士2名、本科有6名，其余工作人員均為大專學(xué)歷。該醫(yī)院在控制婦科運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量上，都是由科內(nèi)護(hù)理病歷質(zhì)控員和護(hù)士長(zhǎng)按照規(guī)范政策來進(jìn)行抽查，以月為單位，每個(gè)月抽查10份病歷，所規(guī)定的寫作標(biāo)準(zhǔn)為：滿分為100分，95分為合格。在抽查過程中，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)護(hù)理工作人員的運(yùn)行病歷都存在或多或少的書寫問題，因此，急需尋找一條有效的解決途徑來提高婦科運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，以便可以進(jìn)一步提高醫(yī)院護(hù)理工作水平，為大眾提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)保障。

2? 婦科運(yùn)行病歷書寫中存在的具體問題

根據(jù)抽查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在該醫(yī)院婦科護(hù)理3～4月份的共2 037份病歷中，出現(xiàn)重點(diǎn)缺陷的病歷近500份，一般缺陷的近700份，這些病歷書寫問題具體可以歸納為以下幾方面。

2.1? 確診時(shí)間沒有清晰記錄

一般情況下，當(dāng)患者入院檢查完畢確診后，婦科護(hù)理人員就要在運(yùn)行病歷上記錄下患者的確診時(shí)間，但是一些護(hù)理人員卻常常忽視該項(xiàng)工作，經(jīng)常使得運(yùn)行病歷中出現(xiàn)確診后無簽字、無日期的問題。正因如此，患者也會(huì)因?yàn)榇_診時(shí)間沒有清晰記錄，認(rèn)為醫(yī)院故意拖延診治時(shí)間，從而與院方發(fā)生相應(yīng)的矛盾糾紛。

2.2? 出院醫(yī)囑內(nèi)容不具體

該病歷書寫問題主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)生定期隨訪的具體時(shí)間沒有進(jìn)行清晰的注明，進(jìn)而使得醫(yī)生執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄不相符。例如，對(duì)于宮頸手術(shù)的患者，醫(yī)生要在患者康復(fù)期間向其明確多長(zhǎng)時(shí)間可以拆線、何時(shí)進(jìn)行再次復(fù)診、何時(shí)可以進(jìn)行鍛煉等，若是這些醫(yī)囑內(nèi)容缺少具體性，則必定會(huì)導(dǎo)致患者的病情再次復(fù)發(fā)，進(jìn)而使其對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生不滿情緒，提出異議。

2.3? 護(hù)理文書不完整

所謂護(hù)理文書，是指反映患者住院期間的醫(yī)療過程以及病情變化的運(yùn)行病歷，這種病歷內(nèi)容不允許進(jìn)行復(fù)印，因此，這也成為患者與院方發(fā)生矛盾糾紛的一個(gè)突破口，因?yàn)樵趮D科護(hù)理文書中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)文書內(nèi)容書寫不完整的現(xiàn)象。例如，護(hù)理人員會(huì)在護(hù)理記錄上記載患者的實(shí)際病情并匯報(bào)給相關(guān)醫(yī)生，而病程記錄中卻不會(huì)體現(xiàn)出來;又如，在醫(yī)囑單記錄中，還會(huì)發(fā)生一份病歷中由多個(gè)人記錄的現(xiàn)象，這種情況很容易會(huì)被患方指責(zé)為假病歷或偽造病歷，進(jìn)而產(chǎn)生較嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛;再如，在體溫單書寫中，護(hù)理人員為了提早完成體溫單記錄，經(jīng)常會(huì)隨意記錄體溫，這也會(huì)對(duì)患者的切身利益造成影響，進(jìn)而引發(fā)各種醫(yī)患矛盾沖突。

由此可見，在該醫(yī)院運(yùn)行病歷書寫中，書寫質(zhì)量不合格的問題十分明顯，究其原因，主要是因?yàn)閶D科護(hù)理人員缺少豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)法律意識(shí)不足所致，因此，為了提高醫(yī)院婦科護(hù)理管理水平和服務(wù)質(zhì)量，減少各種醫(yī)患糾紛，首要任務(wù)就是要尋找一種有效的培訓(xùn)方法，來更快、更有效地提高該醫(yī)院婦科護(hù)理運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量。

3? 利用思維導(dǎo)圖強(qiáng)化婦科運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量的相關(guān)策略

3.1? 建立思維導(dǎo)圖應(yīng)用培訓(xùn)小組

醫(yī)院可以建立一個(gè)完善的思維導(dǎo)圖應(yīng)用培訓(xùn)小組，保證培訓(xùn)小組的綜合素質(zhì)和綜合水平，可以安排婦科專家教授、婦科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理病歷書寫質(zhì)控員作為小組的主要培訓(xùn)考核人員。進(jìn)以可以對(duì)婦科護(hù)理人員進(jìn)行理論培訓(xùn)和情景模擬培訓(xùn)，并組織考核，使護(hù)理人員的專業(yè)能力和專業(yè)素質(zhì)可以得到進(jìn)一步的提升。

3.2? 思維導(dǎo)圖理論實(shí)踐培訓(xùn)

在對(duì)該醫(yī)院婦科護(hù)理人員進(jìn)行思維導(dǎo)圖理論實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)，可以將其分成兩組人員，由行業(yè)專家教授或婦科護(hù)士長(zhǎng)作為培訓(xùn)講師，每節(jié)課時(shí)時(shí)間可以以1 h為基準(zhǔn)。另外，為了保證思維導(dǎo)圖理論實(shí)踐培訓(xùn)效果，相關(guān)講師在設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容時(shí)，應(yīng)盡量做到全面、具體、實(shí)效，不僅要包括思維導(dǎo)圖簡(jiǎn)介和正確書寫婦科病歷的注意事項(xiàng)以及質(zhì)量控制要點(diǎn)等，而且還要包括婦科護(hù)理思維導(dǎo)圖指導(dǎo)實(shí)踐以及病歷書寫規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容，這樣才能真正提高婦科護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，使其牢牢掌握做好運(yùn)行病歷書寫的規(guī)范技巧，進(jìn)而在日常工作中，能夠嚴(yán)格約束自己，盡最大努力減少病歷書寫問題，提高醫(yī)院婦科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和工作水平。

3.3? 思維導(dǎo)圖應(yīng)用實(shí)踐培訓(xùn)

在開展思維導(dǎo)圖應(yīng)用實(shí)踐培訓(xùn)活動(dòng)時(shí)，相關(guān)講師可以結(jié)合婦科病歷特點(diǎn)以及思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)要求，來構(gòu)建相應(yīng)的實(shí)踐模擬情境，如為患者測(cè)量體溫并進(jìn)行體溫單錄入的實(shí)踐情境;患者在術(shù)后診療期間，護(hù)士要對(duì)患者確診時(shí)間、醫(yī)生每天的隨訪時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄，并書寫相關(guān)醫(yī)囑單的實(shí)踐情境等。在不耽誤醫(yī)院婦科正常護(hù)理工作的情況下，講師以及病歷書寫質(zhì)控人員可以安排培訓(xùn)人員利用早晨交接班后的時(shí)間進(jìn)行逐一模擬，并對(duì)個(gè)人的模擬情況進(jìn)行綜合講解和評(píng)價(jià)，指出其中的不足，引導(dǎo)護(hù)理人員做出及時(shí)的改正，從而使其可以充分掌握婦科運(yùn)行病歷書寫規(guī)范和技巧等，為日后更好地進(jìn)行護(hù)理工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.4? 完善考核方法

為了進(jìn)一步提高醫(yī)院婦科運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，在對(duì)婦科護(hù)理人員進(jìn)行思維導(dǎo)圖培訓(xùn)后的1周內(nèi)，相關(guān)培訓(xùn)人員還要對(duì)每位護(hù)理人員的培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行綜合考核，考核內(nèi)容主要針對(duì)護(hù)理人員出具的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、特殊事件記錄單等。同時(shí)，還要明確考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部所頒布的病歷書寫規(guī)范政策來對(duì)護(hù)理人員的病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和打分，對(duì)于合格的護(hù)理人員，要給予及時(shí)的鼓勵(lì)，調(diào)動(dòng)其積極的工作熱情，而對(duì)于不合格的護(hù)理人員，要對(duì)所存在的實(shí)際問題進(jìn)行深入的指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，并強(qiáng)化其相關(guān)法律知識(shí)，使之可以正確認(rèn)知自身的崗位責(zé)任和工作內(nèi)容，進(jìn)而規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)行婦科護(hù)理病歷的書寫工作，最大化減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院整體工作質(zhì)量和工作效率。

4? 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用效果分析

抽查，發(fā)現(xiàn)在該醫(yī)院婦科護(hù)理3～4月份的共2 037份病歷中，出現(xiàn)書寫質(zhì)量問題的病歷近1 300份左右，通過采用思維導(dǎo)圖圖形工具后，婦科護(hù)理病歷書寫質(zhì)量較以往有著明顯的提升。因?yàn)樗季S導(dǎo)圖可以運(yùn)用多樣化的手法將復(fù)雜繁瑣的護(hù)理病歷信息轉(zhuǎn)化成層次分明、一目了然的圖形，如線條、符號(hào)、圖像、詞匯等，進(jìn)而讓護(hù)士通過圖形，就能夠?qū)λ鶗鴮懙膬?nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，從而全面提高病歷書寫的整體質(zhì)量。據(jù)運(yùn)用結(jié)果表明，該醫(yī)院3～4月份婦科護(hù)理病歷中，原有存在重大缺陷的500份病歷已經(jīng)在思維導(dǎo)圖實(shí)施后減少到約22份左右。

之所以出現(xiàn)這種書寫質(zhì)量問題，主要是因?yàn)樽o(hù)士人員缺少清晰的工作思路和法律意識(shí)所致，因?yàn)楝F(xiàn)下醫(yī)院的病歷基本是以電子病歷為主，基于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的粘貼與復(fù)制功能，若是護(hù)理人員在操作過程中，只注重病歷記錄速度，卻忽視書寫質(zhì)量，就很容易會(huì)產(chǎn)生病歷內(nèi)容不具體、護(hù)理文書不完整等不良現(xiàn)象。因此，利用思維導(dǎo)圖將婦科護(hù)理病歷制作成自定義模板，這樣不僅可以規(guī)范護(hù)理人員的病歷書寫行為，使其可以做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、具體，又能提高病歷書寫效率和書寫質(zhì)量，進(jìn)而在臨床實(shí)踐中，充分發(fā)揮實(shí)效作用，為促進(jìn)醫(yī)患與醫(yī)院的關(guān)系，提供可靠的保障。

此外，該醫(yī)院3～4月份的婦科護(hù)理病例中存在的一般缺陷病歷在運(yùn)用思維導(dǎo)圖后，也由原有的600份減少到約40份左右。因?yàn)樗季S導(dǎo)圖可以根據(jù)婦科科室特點(diǎn)以及病歷書寫規(guī)范，向護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)的提醒，避免發(fā)生病歷內(nèi)容漏缺項(xiàng)事件的發(fā)生，從而最大化提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。基于此，為了促進(jìn)思維導(dǎo)圖在醫(yī)院運(yùn)行病歷書寫質(zhì)控中的長(zhǎng)久運(yùn)行發(fā)展，該醫(yī)院已經(jīng)在所有臨床實(shí)踐中大力推廣和使用，并將其納入到護(hù)理人員病歷書寫培訓(xùn)流程中，以此最大化增強(qiáng)醫(yī)院的護(hù)理水平和服務(wù)質(zhì)量，使廣大患者能夠?qū)︶t(yī)院給予高度的信任和認(rèn)可，從而獲得理想的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

綜上所述，在現(xiàn)階段醫(yī)院婦科護(hù)理運(yùn)行病歷書寫過程中，會(huì)存在一系列的質(zhì)量問題，這些問題不僅會(huì)降低醫(yī)院的醫(yī)療水平和信譽(yù)度，而且還會(huì)給患者的切身利益造成嚴(yán)重的影響。因此，要想改善這種現(xiàn)狀，就要在病歷書寫中大力采用思維導(dǎo)圖，建立完善的應(yīng)用培訓(xùn)小組，對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)思維導(dǎo)圖理論實(shí)踐培訓(xùn)和應(yīng)用實(shí)踐培訓(xùn)，以提高病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：2018-10-15）