對醫療保險制度中醫院財務管理的思索

蔡一玲

【摘要】在醫療保險制度的引導與約束下，醫院的收支結構、醫療費用結算方式以及診療流程等都出現明顯變化，要求財務管理部門必須有效應對隨之而來的成本控制與運營風險防范問題。本文首先簡要闡述當前醫療保險制度改革的現狀和方向，分析其給醫院財務管理帶來的新課題，進而探討通過實施全面的預算管理、規范診療行為與醫療路徑、完善內部風險防控機制以及實施動態成本分析和風險評估等方法，完善醫院的財務管理體系并使之適應醫療保險制度改革的需要。

【關鍵詞】醫院財務管理;風險防控;成本控制;醫療保險

由于近年來醫療保險制度的構建進程加快，推動著醫院運營模式以及財務管理理念的轉變。適應醫療保險制度的要求而進行成本控制與風險防范，才能在保障醫療服務品質的前提下維持醫院良好的財務收支狀況。因此，在現行醫療保險制度體系下醫院的財務管理方法和理論依據有了質的不同。

一、醫療保險制度改革的現狀與方向

近年來我國的醫療保障體系經過一系列改革，覆蓋面和報銷比例加大，就醫結算方式也呈現多元化的趨勢，并且改革原有的醫務工作者管理制度。首先，支付方式的多元化是醫療保險制度改革的重點，也是實現醫療資源利用率最大化的關鍵。傳統單一的依據醫療服務項目結算支付不利于控制醫療成本，容易引發過度治療和不合理用藥等問題。因此，經過試點逐步完善按病種、病例的總額預付以及按人頭結算等模式，規范醫療技術已經十分成熟、診療程序和用藥相對固定并且質量和效果可控的常見病、慢性病的收費。其次，越來越多患者跨省就醫可以直接在就醫地點結算，增強患者的流動性。而醫務工作者管理制度改革則允許醫生多點執業，對促進優質醫療資源流動和均衡配置具有重要意義。

二、醫療保險制度變革給醫院財務管理帶來的新課題

（一）加大了財務管理風險

在傳統的按醫療服務項目結算模式下，醫院的財務預算和核算相對簡單，患者選擇的醫保服務項目越多，則院方就能從醫療保險基金中得到更多償付。因此，絕大多數醫院傾向于給患者推薦檢查項目、增加藥量，以及選擇利潤率較高的耗材等。但隨著醫保支付方式的多元化變革，在以新的支付模式下，藥物、醫療耗材以及檢查費用不再單列計費，而是根據醫療保險制度要求醫院在醫治患者時必須承擔的成本。因此，在多元化的支付方式下醫院的傳統利潤空間被壓縮，在運營過程中不得不正視由此產生的財務風險。如果實際發生的醫療成本有較大比例得不到醫保基金的認可和償付，勢必給醫院造成經濟負擔。

（二）成本核算與內部控制的重要性日益突出

在醫療保險制度改革的背景下，醫院的收支結構、費用結算方式都與以往有了質的區別，財務管理人員必須基于對醫保結算規則的準確把握，有效監控各個科室診療活動產生的費用與成本，做好預算與成本的分析、核算，才能保障醫院運營所需現金流的穩定性。否則若內控機制不夠完善，則造成醫保拒付費用比例的增加，無法得到償付的部分必然需要醫院承擔。因此，醫院必須認識到成本控制的重要性，在保障診療效果和服務質量的情況下需要對各科室的診療流程、用藥等進行跟蹤分析和控制。

三、優化醫院財務管理的策略

（一）實施全面的預算管理

預算管理是有效控制醫院運營成本、合理規劃不同來源的資金運用的重要手段，在醫療保險制度中的醫院財務管理必須通過全面的預算編制為風險防控打下基礎。首先，當前醫療保險改革的背景下國家撥付給醫院的財政資金應按照規定進行合理預算和保障其按要求使用。其次，重點做好醫院內部運營成本的預算編制，細化各個科室的收支預算，為控制運營成本和防范支付風險提供依據。

（二）規范診療行為與醫療路徑

醫療保險制度改革中推行總額預付以及按病種、人頭的支付，對醫院的財務管理影響最大。而規范各科室的診療行為與常見病、慢性病的診療路徑是應對這一問題的最佳途徑。首先，財務管理部門應對相關病種進行醫療成本核算與分析，與各科室的醫生共同探討在保障醫療效果的前提下如何優化和實現醫療路徑的標準化，使這部分病種的診療流程、用藥以及成本相對固定。其次，參考相關醫療項目成本的社會平均值，審核醫院自身的成本金額、構成，從成本控制的視角探究醫療路徑的優化策略，進一步規范診療流程并降低成本。

（三）實施動態成本分析和風險評估

在醫保基金支付方式多元化背景下實施動態的運營成本分析、核算以及風險評估，有助于防范財務風險和規范醫療路徑、行為。首先應實時匯總各科室的運行數據，依據預算計劃進行核算并分析具體的收支狀況，對與預算計劃存在出入的部門應及時了解具體原因并分析其可能帶來的不利影響。其次應依據醫院運營的財務狀況，結合醫療保險制度的變化建立動態的風險評估和預警機制，定期將評估結果通報給各科室，并供管理層制定運營策略時參考。

（四）完善內部風險防控機制

要想有效控制醫院的財務管理風險應針對醫療保險制度的變化完善內部控制機制。首先，依托信息技術與風險管理理論構建財務管理風險的分析與控制模型，針對醫院收支結構變化采集各方面的信息和數據，以便根據動態的風險評估報告及時優化防范措施。其次，基于信息化管理平臺建立和各個科室之間的信息溝通，實時跟蹤患者接診、治療以及各項費用的發生狀況，依據醫保償付規則進行風險評估。在不影響診療效果和保障服務質量的情況下，對存在醫保拒付風險的診療行為進行提示和建議修正。

四、結束語

近年來發展迅速的醫療保險制度的變革改變了醫院的運營環境與收支結構。在醫保全覆蓋以及醫療費用報銷比例不斷擴大、支付方式越來越多樣化的背景下，醫院的財務管理必須圍繞成本控制與風險防控，在保障醫療服務品質的前提下挖掘潛力，優化診療流程并根據病種、病例建立標準化的診療路徑，才能在醫療保險制度體系下穩健運營。

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