急性腦卒中患者并發(fā)重癥肺炎的危險因素及病原菌分析

李曠怡 馮錦昉 吳智鑫

[摘要] 目的 探討急性腦卒中患者并發(fā)重癥肺炎的危險因素及病原菌分布特征。 方法 回顧性分析2016年1月～2019年5月廣東省佛山市中醫(yī)院治療的431例急性腦卒中患者，根據(jù)是否合并重癥肺炎分為合并重癥肺炎組（53例）及不合并重癥肺炎組（378例）。分析急性腦卒中并發(fā)重癥肺炎的危險因素，患者感染病原菌類型及藥敏結(jié)果。 結(jié)果 兩組患者年齡、住院天數(shù)、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、侵入性操作、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及糖尿病比較，差異有統(tǒng)計意義（P < 0.05）。logistic回歸分析顯示，年齡（OR = 1.131）、GCS評分（OR = 0.663）、NIHSS評分（OR = 2.467）、有侵入性操作（OR = 16.890）是腦卒中并發(fā)重癥肺炎的影響因素（P < 0.05）。431例急性腦卒中患者中，53例繼發(fā)重癥肺炎，感染率為12.3%，培養(yǎng)出病原菌38株，其中革蘭陰性菌28株（73.7%），革蘭陽性菌8株（21.1%），真菌2株（5.2%）。革蘭陰性菌排名前3位分別是銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，真菌為白假絲酵母菌。銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和慶大霉素有較高耐藥率（耐藥率>50%）;對碳青酶烯類抗生素美羅培南和亞胺培南，喹諾酮類的環(huán)丙沙星和左氧氟沙星較為敏感（耐藥率<20%）。 結(jié)論 在急性腦卒中患者中，要充分評估患者的基礎(chǔ)疾病，采取多種積極的防治措施。在病原菌方面，急性腦梗死繼發(fā)重癥肺炎中以革蘭陰性菌為主，在早期抗生素的選擇方面應(yīng)予以重視，做到避免濫用抗生素，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 急性腦卒中;重癥肺炎;病原菌;危險因素

[中圖分類號] R563.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0101-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors and pathogenic bacteria distribution in patients with acute stroke complicated with severe pneumonia. Methods A total of 431 patients with acute stroke treated in Foshan Hospital Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province from January 2016 to May 2019 were retrospectively analyzed. According to whether or not with severe pneumonia， they were divided into severe pneumonia group （53 cases） and without severe pneumonia group （378 cases）. The risk factors of acute stroke complicated with severe pneumonia， the type of pathogenic bacteria in patients and the results of drug sensitivity were analyzed. Results The age， hospital stay， Glasgow coma scale （GCS） score， national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， invasive procedure， chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and diabetes were compared between the two groups， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that age （OR = 1.131）， GCS score （OR = 0.663）， NIHSS score （OR = 2.467）， and invasive procedures （OR = 16.890） were the influencing factors of stroke complicated with severe pneumonia （P < 0.05）. Among the 431 patients with acute stroke， 53 cases were secondary to severe pneumonia， with an infection rate of 12.3%. 38 strains of pathogenic bacteria were cultured， including 28 strains of Gram-negative bacteria （73.7%）， 8 strains of Gram-positive bacteria （21.1%）， and 2 strains of fungi （5.2%）. The top three Gram-negative bacteria were Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii， and Escherichia coli. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus aureus and fungi were Candida albicans. Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii， Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae had a higher resistance rate to Cefazolin， Ceftriaxone， Ciprofloxacin， Levofloxacin and Gentamicin （resistant drug rate>50%）; more sensitive to Carbapenem antibiotics meropenem and Imipenem， and Quinolones ciprofloxacin and Levofloxacin （resistance rate<20%）. Conclusion In patients with acute stroke， it is necessary to fully evaluate the underlying diseases of patients and adopt an active treatment measure. In terms of pathogenic bacteria， acute stroke complicated with severe pneumonia is mainly caused by Gram-negative. In the choice of early antibiotics， attention should be paid to avoiding the abuse of antibiotics and reducing the emergence of resistant strains.

[Key words] Acute stroke; Severe pneumonia; Pathogenic bacteria; Risk factors

腦卒中是指由多種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征，常分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率及多并發(fā)癥等特點，其中肺部感染是老年急性腦卒中的常見并發(fā)癥之一。一旦延誤診治，極易進展為重癥肺炎，加重原發(fā)病，延長住院時間，影響患者的臨床預后[1-2]。考慮到急性腦卒中合并重癥肺炎的發(fā)生多提示患者的預后較差，充分及全面了解急性腦卒中并發(fā)重癥肺炎的流行病學、病原學、危險因素及發(fā)病機制等，對制訂預防策略及治療策略具有重要意義。本研究通過回顧性分析急性腦卒中并發(fā)重癥肺炎的病例資料，探討其影響因素、病原學特點及對預后的影響，為臨床改善預后提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單中心回顧性研究，納入2016年1月～2019年5月廣東省佛山市中醫(yī)院收治的431例急性腦卒中患者，根據(jù)是否合并重癥肺炎分為合并重癥肺炎組（53例）及不合并重癥肺炎組（378例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者在研究前均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 急性腦卒中診斷標準 ?符合缺血性腦卒中的診斷標準[3]，均經(jīng)頭顱CT或MR檢查確診為首次發(fā)病的腦卒中患者，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。

1.2.2 重癥肺炎診斷標準 ?本研究對美國IDSA/ATS標準[4]進一步簡化，并結(jié)合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[5]簡化診斷標準。主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療;②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250;③多肺葉浸潤;④意識模糊和/或定向障礙;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）需要積極的液體復蘇。符合1項主要標準或≥3項次要標準患者可診斷為重癥肺炎。

1.2.3 納入標準 ?①符合西醫(yī)急性腦卒中和重癥肺炎的診斷標準;②急性起病（起病時間≤3 d）;③年齡>18歲。

1.2.4 排除標準 ?①影像學檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，考慮短暫性腦缺血發(fā)作;②發(fā)病24 h內(nèi)死亡或出院。

1.3 方法

收集患者痰液標本前因清潔患者口腔，留取深部標本，對昏迷患者應(yīng)用纖支鏡或吸引器取痰。對留取的痰液標本均采用PHOE-NIX全自動微生物鑒定系統(tǒng)（美國BD公司）進行鑒定。

1.4 觀察指標

比較兩組患者性別、年齡、入院24 h美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、侵入性操作（留置尿管、鼻胃管和深靜脈置管）、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病史等臨床資料;分析腦卒中合并重癥肺炎患者危險因素及病原菌構(gòu)成、耐藥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸模型。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦卒中并發(fā)重癥肺炎單因素分析

兩組患者年齡、住院天數(shù)、GCS評分、NIHSS評分、侵入性操作、COPD及糖尿病比較，差異有統(tǒng)計意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 影響腦卒中并發(fā)重癥肺炎logistic回歸分析

以是否為重癥肺炎為因變量（0=否，1=是），將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量。結(jié)果顯示，年齡（OR = 1.131）、GCS評分（OR = 0.663）、NIHSS評分（OR = 2.467）、有侵入性操作（OR = 16.890）是腦卒中并發(fā)重癥肺炎的影響因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 急性腦卒中并重癥肺炎患者病原菌構(gòu)成

53例患有重癥肺炎患者（感染率為12.3%），共分離出病原菌38株，其中革蘭陰性菌28株（73.7%），革蘭陽性菌8株（21.1%），真菌2株（5.2%）。革蘭陰性菌排名前3位分別是銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，真菌為白假絲酵母菌。見表3。

2.4 常見病原菌耐藥情況

銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和慶大霉素有較高耐藥率（耐藥率>50%）;對碳青酶烯類抗生素美羅培南和亞胺培南，喹諾酮類的環(huán)丙沙星和左氧氟沙星較為敏感（耐藥率<20%），而革蘭陽性菌中尚未分離出對糖肽類和利奈唑胺的耐藥的菌株。

3 討論

腦卒中是全球繼冠心病、腫瘤后第3大導致死亡的疾病[6]。我國年發(fā)病率約為246.8/10萬，呈逐年上升趨勢[7]，其中腦卒中相關(guān)并發(fā)癥是導致死亡的常見原因。不同研究顯示[8-10]，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為8.0%～11.7%，而一旦卒中患者發(fā)生重癥肺炎，其病死率將增加3倍[11]。因此，制訂有效及時的預防策略尤顯重要。

目前國內(nèi)外研究提示[12-15]，高齡、男性、吞咽困難、意識障礙、腦出血、COPD、糖尿病病史等是影響腦卒中患者并發(fā)肺部感染的重要因素。文獻報道[11]，年齡 >65歲患者，每增加1歲，肺炎發(fā)生率將提高2%。而卒中后意識障礙和吞咽困難也是導致誤吸的重要因素，這些誤吸物含有大量病原微生物，當病原體負荷達到一定程度時就會引發(fā)肺炎[16]。此外，卒中后呼吸道防御能力下降、免疫功能障礙也在不同程度上增加了卒中后全身感染的風險[17-18]，在COPD患者中尤為突出。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、住院天數(shù)、GCS評分、NIHSS評分、侵入性操作、COPD及糖尿病比較，差異有統(tǒng)計意義（P < 0.05）。不同性別發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），考慮主要跟樣本量不足相關(guān)。進一步多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、GCS評分、NIHSS評分、侵入性操作病史是腦卒中并發(fā)重癥肺炎的影響因素（P < 0.05）。GCS評分是從意識障礙的情況評估患者腦卒中的嚴重程度，NIHSS評分除評估意識障礙外，還包括神經(jīng)功能受損程度，提示意識障礙及神經(jīng)功能受損程度對評估后期重癥肺炎的發(fā)生具有一定指導意義。然而樣本量偏少，仍有待進一步研究。

急性腦卒中一旦進展為重癥肺炎，多提示預后不良。臨床細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果耗時較長，使臨床治療呈現(xiàn)復雜性和難治性[19-21]，在疾病的早期往往以經(jīng)驗性用藥為主。本研究發(fā)現(xiàn)在所有培養(yǎng)結(jié)果中，革蘭陰性菌占73.7%（28/38），其中檢出率最多的依次是銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌及大腸埃希菌，與既往研究結(jié)果類似[22-24]。通過藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和慶大霉素有較高耐藥率（耐藥率>50%）;對碳青酶烯類抗生素美羅培南、亞胺培南，喹諾酮類的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星較為敏感（耐藥率<20%），而革蘭陽性菌中尚未分離出對糖肽類、利奈唑胺的耐藥菌株，這也給臨床提供一定的用藥依據(jù)。

在急性腦梗死繼發(fā)重癥肺炎患者中，要充分評估患者的基礎(chǔ)疾病，采取多種積極的防治措施;在病原菌方面，繼發(fā)重癥肺炎中以革蘭陰性菌為主，在早期抗生素的選擇方面應(yīng)予以重視，做到避免濫用抗生素，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。樣本量過少是本研究存在的不足，特別是重癥肺炎患者樣本量不足，可能導致在因素分析中存在偏差，需要加大樣本量進行深入研究。

[參考文獻]

[1] ?馬聯(lián)勝，趙佳佳，牛小媛.重癥腦血管病患者卒中相關(guān)性肺炎的危險因素及預后分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2017，11（20）：2307-2310.

[2] ?梁章榮，李曠怡，張英儉，等.缺血性腦卒中患者并發(fā)重癥肺炎的病原菌與影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2019，29（11）：1656-1659.

[3] ?中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[4] ?Metlay JP，Waterer GW，Long AC，et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America [J]. Am J Respir Crit Care Med，2019，200（7）：e45-e67.

[5] ?中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016， 39（4）：253-279.

[6] ?Vos T，Barber RM，Bell B，et al. Global，regional，and national incidence，prevalence，and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries，1990-2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 [J]. The Lancet，2015，386（9995）：743-800.

[7] ?Wang W，Jiang B，Sun H，et al. Prevalence，Incidence，and Mortality of Stroke in China [J]. Circulation，2017，135（8）：759-771.

[8] ?Barlas RS，Clark AB，Bettencourt-Silva JH，et al. Pneumonia and Risk of Serious Adverse Outcomes in Hospitalized Strokes in Thailand [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2019，28（6）：1448-1454.

[9] ?Teh WH，Smith CJ，Barlas RS，et al. Impact of stroke-associated pneumonia on mortality，length of hospitalization，and functional outcome [J]. Acta Neurol Scand，2018，138（4）：293-300.

[10] ?Nakamura Y，Nakajima H，Kimura F，et al. Preventive Effect of Cilostazol on Pneumonia in Patients with Acute Cerebral Infarction [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2018， 27（9）：2354-2359.