農村醫養結合服務可持續運營模式的優化研究

蔡煒聰

摘要：我國農村人口老齡化趨勢愈發嚴重，對醫養結合服務的需求亦更加強烈。本文基于可持續發展理論對醫養結合服務的農村實踐案例進行分析，發現現有的農村醫養結合模式具有資金、服務及生態上的可持續性，影響其可持續性的主要掣肘在于服務供需配置、信息化建設以及長護險機制，理應通過調整服務配置、信息化賦能以及設立長護險等途徑破解目前農村醫養結合的難題。

關鍵詞：農村醫養 可持續運營 對策建議

一、問題的提出

醫養結合是人口老齡化和健康中國戰略背景下順應社會現實而提出的一種新的養老模式，也是構建共建共治共享發展格局的新路徑。

我國農村老齡人口數量大。第七次全國人口普查結果顯示，農村常住人口中，60歲以上占比23.81%、65歲以上占比為17.72%。從未來發展看，根據全國老齡辦的預測數據，中國農村60歲及以上老年人口在農村總人口中所占比例2035年為37.7%、2050年將增加到39.9%。中國農村人口老齡化趨勢愈發嚴重、且身心健康問題突出、養老服務設施覆蓋率低，對優質醫養服務的需求是更加強烈的。

目前國內已有一些地方發展了成熟的醫養結合模式，如遼寧省阜新市“協議合作”模式、湖北省隨州市“兩室聯建”模式等。本文根據權威資料對農村醫養結合典型案例進行分析，提煉其可持續運營的成功經驗和不足之處，并針對其中的不足提出建設性對策，優化目前農村醫養結合服務的可持續運營模式，為農村養老體系發展提供思考和借鑒。

二、農村醫養結合案例分析

（一）案例介紹

案例1：遼寧省阜新市“協議合作”模式。阜新市為倚靠農村養老機構養老的孤寡、失能、高齡老人構建“協議合作”醫養結合模式，以醫療機構內設養老機構或養老機構內設醫療機構的通用模式，進行機構內部功能優化，并將此類機構納入到當地城鄉居民醫療保險的定點報銷范圍，同時向失能、孤寡老人提供政策性傾斜。如阜新市阜蒙縣東梁鎮的中心衛生院與老年托管中心通過聯辦醫養結合病房的協議，整合養護、轉歸康復和醫療三方面資源，為孤寡老人、特困供養人員、優撫對象、孤兒、建檔立卡貧困人員等提供連續、協調和整體性的醫、養、護一體化服務。這種機構內部功能優化模式是在已有的社會保障體系及養老設施基礎上的改良，無疑節省了政策實施的成本，地方財政負擔小。

案例2：湖北省隨州市“兩室聯建”模式。隨州市最初為解決農村空巢老人“醫”和“養”難題提出“兩室聯建”模式，主要是通過聯合建設老年人互助照料活動中心和村衛生室，集約資源、醫養聯用，并根據不同條件因地制宜選擇不同的建設方案開展建設，以滿足農村老年人的醫養需求，有效整合農村基層有限的養老服務和醫療衛生服務資源，節省土地和建設基金，保障農村資源利用的最大化。“兩室聯建”以地方財政、土地資產置換、企業墊資、單位自籌、愛心資助等方式多元籌資，并推出建設規范、服務規范，以保障醫養服務的標準化和優質化。

案例3：河北省巨鹿縣“醫養結合+護理險”模式。為了保障農村老年人安享晚年，巨鹿縣積極整合醫療養老資源，推出“醫養結合+護理險”模式。該模式糅合了阜新市“協議合作”和隨州市“兩室聯建”模式，推動醫療結構和養老機構簽訂醫養結合協議，由養老機構提供病房，醫護人員或診所醫生兼職養老機構的醫療保健員，各主體有場地的出場地、有人才的出人才；引導醫療和養老機構新建或改建醫養結合中心。此外，巨鹿縣還推出長期護理險作為保障，構建起多元化醫養結合服務保障網，提高老年人的醫養費用支付能力。長護險由個人、醫保基金和財政多方籌資，并設置了差異競爭、共保聯保的管理機制。

三、農村醫養結合可持續運營模式分析

可持續發展理論是指既滿足當代人的需要，又不對后代人滿足其需要的能力構成危害的發展。它的出現最初是為了解決環境問題，隨著社會經濟的發展和各學科的交融，可持續發展理論也開始運用到其他領域。本文亦是基于該理論分析以上典型案例的。可持續發展理論的主要內容包含經濟可持續、社會可持續及生態可持續，筆者將這三者融合到農村醫養結合可持續運營模式的分析中，并將其拆解為醫養結合的資金可持續、服務可持續及生態可持續。

（一）資金可持續

可持續發展理論中的經濟可持續發展關注經濟發展的質量和經濟活動的效益，強調集約型的經濟增長方式。具體到農村醫養結合養老模式，當前農村資源短缺的現狀應該注重更集約型的資源配置，重視資金的籌集及使用效益。多元化的籌資方式、良好的資金管理制度和合理的資金分配，是實現地方有限專項資金可持續發展的關鍵因素。

阜新市農村居民人均可支配收入13460元，醫養結合服務對農村居民而言負擔較大，因此阜新市將開設“協議合作”的醫養結合機構納入醫療定點報銷范圍，為醫養結合提供社會保障，并引入社會資本參與機制，規劃、土地、財稅等部門為社會資本舉辦醫養結合型養老機構在規劃布局、土地使用、財政補貼、稅費減免等方面出臺優惠政策，吸引更多的社會力量和參與。在社會保障+社會資本的雙重保障下，加上配套良好的籌資機制，農村居民的醫藥費補償標準達到90%。隨著后期收治患者的增長，2018年已有部分醫養結合機構扭虧為盈，說明其資金運營模式可以達到通暢的內循環。

在類似的醫養結合基礎上，巨鹿縣還開設了長護險，綜合考慮個人、醫保基金和財政的承受能力，多方共擔籌資，并采取共保聯合經辦方式分擔運營風險，以此進一步增強農村老年人的支付能力，緩解其醫養負擔。胡宏偉測算，可持續性較強的長期護理險社會繳費率應維持在0.24%—0.68%。按照這一標準，巨鹿縣的社會繳費率為0.48%，在費率區間內，其可持續性較強。

（二）服務可持續

社會可持續發展強調社會公平，關注人類生活質量和人類健康水平的提高，提出要建設一個保障人們平等、自由、教育、人權和免受暴力的社會環境。有鑒于此，服務可持續應注重構建醫養結合服務的公平性及服務環境。在服務的公平性上，以上三個案例皆為老年特殊困難群體提供了一定的政策傾斜，完善兜底保障網絡。例如，阜新市醫養結合機構在為農村居民的醫藥費補償標準達到90%之后，還為特殊困難群體支付剩余的10%的醫藥費用，使特殊困難群體可以無償享受醫養結合服務。同時，在醫養機構設置老年綠色通道，優先為65歲以上老年人提供掛號、就醫、檢查、住院等診療服務。

可持續的服務環境是保障老年人自由、便利及無障礙地享受服務的系統環境，其系統性體現在服務的多樣化選擇及服務的可及性上。例如，巨鹿縣長護險針對老年人養老意愿和失能程度，設定醫療專護、機構護理、居家護理三類服務模式；隨州市“兩室聯建”結合互助養老和委托養老模式，建立健全老年人互相照顧的互助模式，對于無法參與互助養老的失能老人，子女也可以出資委托村醫代為照料，以多樣化的服務模式構建良好的服務環境；在可及性上，隨州市“兩室聯建”大多在村落內修建，方便腿腳不便的老年人享受服務，設施內的工作人員是由經過再培訓的本土村醫等組成，他們了解當地老年人的習性，為當地人所熟悉、認可。醫養結合服務對設施和人員都有相對高的要求，收取費用也相對高于一般養老機構，阜新市和巨鹿縣利用保險機制為接受醫養結合服務的老年人提升報銷額度，增強支付能力，為低收入農村居民提供價格更低廉的醫養服務，從服務便利性、接受度和服務價格三個維度增強服務的可及性。

（三）生態可持續

生態可持續要求經濟建設和社會發展與自然承載能力相協調，將其放置到養老模式的范疇上，即醫養結合模式的建設應結合當地社會經濟發展水平及當地的老齡化特點、農村老年人的養老意愿等。以實施了長護險的巨鹿縣2020年財政支出為例，其社會保障和就業（類）和衛生健康支出共112.5萬元，占當地財政總支出的11.03%，與全國社會保障支出占比保持在相當的水平。

由于以上案例都是地方案例，其生態可持續還要考慮其可推廣性，即復制到我國其他地方的可行性。首先，由于農村長期的醫療資源短缺及高負荷的農業勞動，農村老年人醫養需求相對城市更加強烈，醫養結合模式契合農村老年人的養老需求，具有推廣的必要性。其次，以上案例的基本邏輯是基于已有的養老資源和醫療資源的再整合，衛健委2020年衛生健康事業發展統計公報數據顯示，截至2020年末，全國共有鄉鎮衛生院35762個、覆蓋率93.2%、床位1390325張，以第七次全國人口普查數據推算，農村每千人擁有5.3張床位；村衛生室608828個，覆蓋率高達94%。高覆蓋的基礎醫療資源為農村醫養結合模式構建提供豐富的“原材料”，由此可見該模式適宜于大部分農村地區養老和醫療資源短缺的現狀。

在經濟適用性方面，醫養結合模式對地方財政水平提出高要求，隨州市、阜新市及巨鹿縣在2020年的生產總值分別為1096.72億元、504.6億元及103.1億元，農村人均可支配收入分別為17624元、14849元及10349元，分別居于全國地市或區縣的中、下游水平。憑借中下游經濟水平在借助良好的資金運行機制下實現了可持續的資金內循環，說明該模式適用于絕大部分地市及區縣，具有較強的經濟適用性。

四、農村醫養結合可持續運營的主要掣肘

在可持續發展理論的基礎上對這三個地方案例的分析可以發現，無論是在資金、服務還是生態維度上，其醫養結合模式都具有一定的可持續性。但由于機制創新和服務創新不完善，醫養結合只在比較低的層次得到實現，依賴老年人主動坐車、排隊、掛號去醫院，沒有建立方便老年人的快速通道，整體上農村醫養結合還存在不少問題，亟須建立更完善的醫養結合服務體系。

（一）醫養結合服務配置錯位

配置錯位問題主要體現在不同醫養結合機構的資源、功能定位及地理位置上。農村地區資源短缺，農村醫養結合服務的建設點傾向于選擇在醫療、養老資源富集的大型公立醫院及養老機構，或改造成本低的基層村衛生室及農村幸福院。常年從事高強度農業勞作的農村老年人身患慢性疾病的概率高、病發頻率高，長期護理需求強烈，且傾向于居家養老，對機構服務接受度低。但大型醫院主要承擔重癥急病患者的醫療服務，無法對重病恢復期及患慢性病的老年人提供精細的護理服務，而且大型醫院往往位于城市中心，遠離農村地區，地理可及性弱。雖然村衛生室的醫養服務地理可及性強。但以其醫療資源而言，亦沒有能力提供長期護理服務。

（二）信息化建設不足

農村養老服務的信息化程度滯后于城市，對于遠離優質服務資源的農村來說，信息化服務機制是破除物理距離障礙、實現城鄉養老服務均衡發展的良策。信息化建設的成本高，許多家庭無法負擔，政策缺失和技術不足阻礙其發展。自2016年以來我國就開始大力推進“互聯網+政務服務”，至今已取得相當多的成果，可以依托當前的互聯網政務平臺發展醫養結合信息化服務；在農村家庭條件上也具有一定可行性，據社科院《中國鄉村振興綜合調查研究報告2021》顯示，每個農村家庭至少擁有一部智能手機，且近年來推行移動互聯網信息適老化，農村老年人可以利用智能手機享受信息化服務的便利；信息化機制自身優勢明顯，通過建立健康檔案分析服務需求、智能運作調配服務資源，在原有模式的基礎上進一步增強農村有限資源的利用率。從這幾個層面看，信息化建設在農村醫養結合服務上大有可為，但現今仍然存在很大空白。

（三）缺乏長護險機制

長期護理保險機制是醫養結合服務與社會保障制度的有機結合，自從2016年開始試點以來逐漸納入到社會保險制度體系中，以上案例以及未選入本文分析的其他農村醫養結合案例中，只有少數案例類似巨鹿縣這樣，在所在地區被選為長護險試點的政策助力下建立了長護險。在農村資源短缺的背景下，僅依靠低成本的醫療和養老資源的整合會陷入低層次醫養結合的窘境，只有建立健全長護險等保障機制開辟更多資金投入渠道和服務模式，才能從根源上提高醫養結合服務的水平。

五、加強農村醫養結合可持續運營的建議

（一）調整醫養結合服務供需配置

發展符合農村老年人實際需求和意愿的醫養結合服務，是當前實現其可持續發展的關鍵。社會工作者可以結合專業需求評估和評估工具分析農村居民的需求和意愿，通過對工具理性的糾偏實現精準和有溫度的政策輸送，引進醫務社會工作幫助識別農村醫養需求可以幫助改善農村醫養結合供需配置。為順應以縣城為重要載體的城鎮化建設，農村醫養結合服務可以與縣域發展相融合，通過政策支持，鼓勵縣級醫院或大規模鄉鎮衛生院與鄉鎮敬老院等以“協議合作”“兩室共建”等模式建立縣級的醫養結合機構，集中優質醫療、養老資源，采取固定場所、流動服務的形式，為農村老年人提供社區居家式的醫養結合服務。

（二）信息化賦能農村醫養結合

通過信息化建設，在現有的“互聯網+政務服務”平臺基礎上建設醫養結合服務線上平臺，通過辦公電腦、智能手機等終端連接農村居民、農村社區、養老機構及醫療機構等主體，通過用戶終端、手機應用等收集農村居民的醫養需求，建立健康信息檔案，結合數據庫精準分析農村居民的醫養需求，將農村有限的資源用到實處，提升資源利用效率。信息化建設的主要成本在于前期的網絡建設和技術開發，身體監測終端的開發制作等，通過依托現有的社會保障的線上服務平臺，產業化和規模化后成本可以逐漸壓縮。

（三）設立長護險制度

長期護理險被稱為“五險一金”中的第六險，是醫養結合與醫療保障相融合的重要載體。廣大農村地區可以效仿巨鹿縣，為農村居民開設長期護理保險制度，以醫保資金、福彩基金、社會捐贈、個體繳費等多元籌資渠道籌集保險基金；綜合考量不同的農村老年人的需求和意愿，提供機構護理、社區居家護理等多樣化的服務模式；引進商業保險公司與醫療保障部門采取共保聯保的方式保障長護險穩定運行。同時，要為農村特殊困難群體減輕繳費負擔，為其提供政策性傾斜等。

參考文獻：

[1]徐拓遠，張云華.“十四五”時期積極應對農村人口老齡化的思路與舉措[J].改革，2021（10）：31-40.

[2]全國老齡工作委員會辦公室.中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告[EB/OL].（2006-02-24）2020-02-01http：/ www.china.com.cn/chinese/news/ 1134589.html.

[3]李玲，黎嘉輝.探索中國式農村醫養結合[J].中國農業大學學報（社會科學版），2021，38（04）：91-102.DOI：10.13240/ j.cnki.caujsse.2021.04.007.

[4]張曉玲.可持續發展理論：概念演變、維度與展望[J].中國科學院院刊，2018， 33（01）：10- 19.DOI：10.16418/j.issn.1000-3045.2018.01.002.

[5]胡宏偉，李佳懌，欒文敬.美國長期護理保險體系：發端、架構、問題與啟示[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2015，45（05）：163- 174.DOI：10.16152/j. cnki.xdxbsk.2015-05-024.

[6]李玲，黎嘉輝.探索中國式農村醫養結合[J].中國農業大學學報（社會科學版），2021，38（04）：91-102.DOI：10.13240/ j.cnki.caujsse.2021.04.007.

[7]孫瑞玲.醫養結合社會實踐現狀與發展研究.經濟研究導刊，2019（ 29）： 177-179

[8]周亞東，郭明賢西安市城鄉老年人養老意愿對比[J].中國老年學雜志， 2016；36（7）：1732-4.

[9]李寶娟，孫曉杰我國“互聯網+”居家智慧養老現狀分析[J].衛生軟科學，2019：33（3）：8-11.

[10]向羽，袁小良，張和清.“雙百社工”在鄉村社會治理中何以可為[J].社會工作，2020（04）：97-108+112.

（作者單位：廣東工業大學法學院）

責任編輯：欣文