PDCA循環法在規范化病案管理中的應用

劉波 劉振靜 孟祥軍

摘 要：現代社會的飛速發展促進了醫療事業的進步，而病案管理的規范化管理不僅能夠體現出醫院的醫療水平，同時還能進一步反映出醫院的管理制度。PDCA作為一種新型管理方式，可以更直觀促進醫院管理的高速發展，增強工作人員的工作能力，同時提高患者對于醫院服務的滿意度。文章基于現階段病案規范管理存在的問題為切入口，研究PDCA 循環法的管理制度，并從建立健全病例管理制度出發提出可行性建議，促進病案管理規范化進行。

關鍵詞：病案規范化管理，問題分析，PDCA循環法，應用策略

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.02.050

Application of PDCA Cycle Method in Standardized Medical Record Management

LIU Bo LIU Zhen-jing MENG Xiang-jun

（Qingdao Mental Health Center）

Abstract： The rapid development of modern society has promoted the progress of medical cause， and the standardized medical record management can not only reflect the medical level of a hospital， but also further reflect the management system of the hospital. PDCA， as a new management mode， can more directly promote the rapid development of hospital management， enhance the working ability of staff， and improve the patients satisfaction with hospital services. Based on the existing problems in the standardized medical record management at the present stage， this paper studies the management system of PDCA cycle method， and puts forward feasible suggestions on the establishment and improvement of the medical record management system， so as to promote the standardization of medical record management.

Keywords： standardized medical record management， problem analysis， PDCA cycle method， application strategy

1 引 言

病案主要是由醫生填寫存檔的患者的癥狀以及治療情況的信息資料，醫院的病案規范化管理是一項重要工作，這直接關系著醫院重要信息的管理。病案資料具有極強的法律價值，在發生醫患糾紛時，病案是查明案情的證據材料[1]。病案規范管理十分重要，其管理質量和效率的高低直接決定了醫院服務質量的高低。

2 在病案管理中引入PDCA循環法

（1）管理制度計劃階段：各個醫院不能盲目地借鑒以往的經驗，必須嚴格分析自身管理制度存在的問題，并基于自身情況以及醫療事故管理條例等法律法規制定符合自身管理體制的病案管理制度，經過管理委員會通過后再以文件的形式下發給下屬管理部門，并督促全體醫務人員嚴格遵照方案標準實行管理，有效提高病案管理質量。（2）管理制度執行階段：要想有效提高病案管理質量，就必須從管理人員的質量入手，各個醫院要加大對醫務人員的知識技能以及職業素養的培訓，使工作人員具有完備的專業技能以及責任意識。通過規范病案的書寫格式，對患者的基本信息，診療過程以及結果予以完整記錄，避免信息遺漏。除此之外，還要建立歸檔病案的檢查制度，從病案的書寫規范以及信息正確以及完整性等標準進行檢查，并結合互聯網技術對病案進行系統分類，裝訂以及保存。公示也是必不可少的環節，要運用公示制度嚴格督促各個部門及時上交病案，病案的管理要運用到編碼技術，所以各個醫院要不定期對管理人員組織編碼學習以及培訓，結合編碼考核制度，激發管理人員的學習熱情，從而有效提高病案管理質量[2]。（3）管理制度檢查階段：病案檢查是提高管理質量又一關鍵工作，各個部門必須制定明確的病案上交方案，檢查人員要依據三級綜合醫院評審住院病歷質量評價標準檢查歸檔病案是否達標，及時發現問題并予以反饋糾正。（4）管理制度反饋階段：針對之前的病案管理，找出其存在的不足之處，找出其成功或失敗成因，以期為后面制訂方案提供便利，更好地進行病案管理。

3 目前病案管理的存在的問題

（1）病案的填寫不及時。雖然各個衛生部及醫院對病案的書寫都有明確的時間限制，醫護必須在一定時間內完成病案的書寫，但仍然存在個別醫護受個別外部因素導致未能及時完成病案書寫。此外，醫院每天的醫務量極大，病人的增加會使醫務人員的工作量加大，人手不足也會導致病案記錄不及時以及記錄不規范等問題。同時，病案的書寫也缺乏有效的書寫流程規范，病案的書寫一般都是一環扣一環的，其中一名醫師填寫超時以及不規范都會對后面病案的填寫造成影響。（2）法律意識不足。各個科室的病案記錄都各有不同，三級醫師，質控醫師，科主任以及護士超時審簽都會影響病案的管理。特別是像特殊的死亡病例，要經過專家的深究討論以及各個科室協助確定的，一般耗費的時間長，一旦延誤就會導致病案填寫超時[3]。此外，部分醫師沒有對病案的書寫給予足夠的重視，對病案的法律意義認識不足，往往在醫患矛盾發生找不到病案憑證。（3）病案管理人員與醫生缺乏交流。由于病案錄入人員不是病案的第一手記錄人員，因此難免會在信息錄入時遇到疑難疾病編碼和手術操作編碼不清楚的問題，再加上無法及時與醫師取得聯系，這些都會導致病案歸檔超時。此外，病案管理部門應與其他部門建立在平等的地位上，應該如實上報未回收病案的病區，各個醫生應具有高度的責任意識，不能為了表面工作而上交未完善的病歷敷衍充數。如果各個部門的醫師敷衍了事，就會對病案管理質控小組的病案回收率監控造成誤導，影響病案管理質量。（4）人員培訓落實不到位。目前對醫務人員的培訓還建立在“三基”和“四嚴”的基礎上，對應用性技能不夠重視。輪崗的醫師無法很好地掌握編碼技術，極易發生病案信息填寫錯誤，嚴重影響病案書寫效率。同時，為對管理人員同步進行病案系統升級培訓，這導致管理人員在使用系統時會遇到阻礙，延長病案錄入時間。（5）獎懲制度浮于表面。雖然制定了獎懲制度，但是在實行的過程中病案回收質控小組對病案的上交情況進行有效公示，對超時人員沒有進行嚴格的追責，此外由于考核制度實行不規范也導致優秀的人員沒有得到有效獎勵激勵。這些也間接導致管理人員忽視病案回收工作。

4 PDCA循環法在病案管理中的應用分析

病案是記錄患者病例資料的重要文件，其具有很高的參考價值。新時代醫療制度的改革對病案管理工作人員提出了更高的專業要求，病案管理的地位愈發重要。信息時代的到來也給病案的管理帶來了創新機遇，病案管理呈現出極強的時代性以及服務的針對性。目前，病案書寫存在錯漏、編碼技術不達標、歸檔出現錯誤等問題，有必要對病案管理制度進行創新來完善目前存在的相關問題。

4.1 PLAN（計劃階段）

首先結合病案管理的現狀，找出其存在的問題。分析造成管理質量低下的各種因素，制訂出相應的管理計劃。在分析影響因素時可采用不同的分析方法，如帕累托圖、直方圖法、逐層分析法等相關辦法更能直觀找出其主要影響因素，然后根據相關因素具體制定執行方法，以便能更快速地提高病案管理，促進醫院高質量發展。

4.2 DO（執行階段）

①完善病案管理制度，在實際病案操作時都會在醫院的相關制度下執行，包括病案的編碼、書寫狀態以及病案的歸檔情況等。對于病案編碼，醫院可制定專項編碼制度。在日常病案書寫過程中嚴格執行《病案書寫基本規范》《醫療機構病歷管理規定》，建立四級病案管控小組，對病案的書寫內容進行隨機抽查以及全程監控，促使病案書寫更規范，減少不必要的麻煩。同時，醫院要提高病案的歸檔率。醫院可以在病案的首頁印刷二維碼，病案管理人員在進行病案入庫時只需掃描二維碼即可。在病案查詢或者借閱時，只需掃描一下首頁的二維碼就會出現相關信息，大大縮短了管理人員的找尋時間，提高工作效率。②完善激勵制度。院內可以結合醫院的具體時間，定期開展座談會進行病案總結，對各科室的病案質量進行評選，可選出優秀病案放在醫院宣傳欄，給予適當物質獎勵，對于未能達標的病案同時也要給予懲罰。獎罰分明制度下可以讓醫護人員更加重視病案管理，提高操作積極性，降低因人為原因造成的病案損失。

4.3 CHECK（檢查階段）

各科室每個月都要對病案質量進行檢查，書寫不規范的病案要及時發回重寫并及時交回。檢查各科室的病案管理是否達到預期，若未達到計劃預期，要及時檢查是否按照執行階段所制定的規章制度進行操作[4]。如是因計劃問題，則應重新考慮制定病案管理方案。

4.4 Act（處理階段）

結合之前制定的方案，對于成功部分要予以肯定，繼續使用此方案，而對于失敗的部分要分析原因，繼續制定新方案再次循環。二次循環過程中可將上次的失敗點作為重點，進行下一個循環，重新再次進行P-D-C-A，直至找尋到更高效的病案管理方法。

5 結 語

由此可見，PDCA循環法在是病案管理的一大創新，其可以有效地規范病案管理，提高管理質量，減少病案填寫錯誤以及對病案錯誤及時糾正的機制，為解決醫患矛盾提供法律依據，更好地為患者提供服務。未來，PDCA循環法將會對病案規范管理制度產生更加深遠的影響。

參考文獻

[1]陳雪英，王娟，陳國，等.PDCA循環法在病案管理中的應用價值[J].中國醫藥科學，2019，9（21）：200-203.

[2]任宏梅.PDCA循環法在病案管理中的應用與優越性研究[J].中國衛生產業，2016，13（32）：104-106.

[3]李東敏，賈曉燕，謝琳.PDCA循環法在病案管理中的應用價值研究[J]. 飲食保健，2018，5（27）：268.

[4]李紅.PDCA循環法在病案管理中的應用[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（67）：13241+13243.

作者簡介

劉波，本科，技師，研究方向為醫務管理及病案管理。

劉振靜，研究生，副主任醫師，研究方向為精神病學、醫務管理及病案管理。

孟祥軍，通訊作者，本科，主任醫師，研究方向為精神病學、醫務管理及病案管理。

（責任編輯：劉憲銀）