基于整合醫學理念的臨床醫學課程教材改革探討

摘" 要" 在當前高質量發展背景下，守正創新成為新時代發展的優良精神品質，不斷創新持續推進高等教育課程改革是當前高等教育工作者的工作重心。康復治療專業作為醫學技術類專業之一，面臨機遇和挑戰，亟待進一步進行課程整合改革。以教材作為改革實施的載體，對康復治療專業臨床醫學相關課程進行整合改革的探索，層層推進整合理念的逐步推廣和實施。

關鍵詞" 整合醫學；教學改革；臨床醫學；教材改革

中圖分類號：G642.0" " 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2024）05-0061-04

0" 引言

隨著人類社會進入信息文明階段，知識爆炸式增長，醫學模式不斷發展變化，當前的社會—心理—醫學模式使人類對生命、健康的認識更加深入并不斷發展變化。人民對健康服務品質提出了更高的要求，推動了高等醫學教育模式的轉變。從2017年健康中國概念的提出、2018年《“健康中國2030”規劃綱要》的發布、“新醫科”概念以及促進高校高質量發展的提出，到黨的二十大提出守正創新，均說明了當前高等醫學教育發展必須面對的機遇和挑戰。改革浪潮中，持續推進課程改革成為醫學高等院校當前工作的重點。課程是人才培養的核心要素，而教材是課程的載體。2017年，國家教材委員會提出，教材建設是事關未來的戰略工程、基礎工程，教材體現國家意志。教材改革的重要性不言而喻。醫學技術類專業是除臨床、醫療、護理專業之外的重要醫學分支專業之一。隨著醫學技術專業的不斷發展，其問題也逐漸凸顯。由于該專業起步較晚，大眾常識普及不夠，專業的優質師資力量欠缺，系統教材缺乏，部分教材編撰較早，需要更新整合，這些問題均制約著醫學技術類專業的發展。因此，當前形勢下，必須通過探索整合教學改革，在教學方法手段改革的同時進行教材整合改革，逐步推進醫學技術類專業的課程整合優化建設，進一步促進專業發展。

1" 關于整合醫學概念及相關理念的認識

1.1" 國外整合理念的發展

科技文化以及經濟發展促進醫學發展，從神靈醫學模式、自然哲學醫學模式，到生物醫學模式，最終形成目前主流的生物—心理—社會醫學模式，醫學教育的發展隨著醫學模式的改變而不斷改進。人類對疾病和生命本質的認識一直在發展變化。1975年，醫學雜志首次出現了替代醫學（alternative medicine）的關鍵詞，這是國外最早出現“替代醫學”一詞，隨后出現了補充醫學和替代醫學的理念，1952年，美國西北大學首先開始采用以器官系統為基礎的課程整合模式。1993年，在愛丁堡世界醫學教育高峰會議中，西方最先提出了以器官系統為基礎（Organ-systems-based Curriculum，OSBC）的理念，進一步加強學科之間的交叉融合。隨后哈佛醫學院、霍普金斯大學、加州大學和日本先后基于此進行了不同模塊的整合實踐改革[1]。1996年，美國成立整合醫學委員會，整合理念在全世界推行。

1.2" 國內整合理念的發展

我國國內關于整合醫學的概念最早是2001年由王永炎院士依據中西醫結合的發展而提出的。2012年，中國工程院樊代明院士明確提出整合醫學的理念，并一直努力推行。樊代明院士認為，HIM（Holistic Integrative Medicine）是醫學發展新時代的必然方向，必由之路和必然選擇[2]。整合醫學理論不斷豐富，而基于整合醫學的醫學教育改革與實踐也在不斷推進。關于整合醫學概念，目前基本達成的共識說法是主要通過系統論和整合觀對醫學各領域最先進的理論知識和最有效的臨床實踐加以有機整合，立足人體整體狀況，根據社會以及環境和心理的現實進行整合，形成更加符合人體健康和疾病診療的新的醫學體系[3]。傳統醫學模式基于專業過度細分，以醫學模式為基礎的傳統醫學教育模式則以學科為中心進行課程設置。這種傳統主流教學模式確實在一定時期促進了高校醫學教育的發展，但也逐漸凸顯出其弊端，如基礎和臨床脫節、理論和實踐聯系不足、臨床思維和實踐能力偏弱等。隨著臨床各學科之間的交叉聯系越來越緊密，高等教育工作者普遍認識到，目前的醫學教育模式已經不能滿足社會對健康的需求，亟待改革。教材作為課程的載體，其改革是踐行高等教育改革中課程改革的重要組成部分。國內的香港大學、華中科技大學、浙江大學、上海交通大學以及重慶醫科大學先后開展了整合教學的相關研究，并出版了相關教材，中醫高等院校關于整合的教學研究相對滯后。2015年10月，中國醫學整合課程聯盟正式成立，進一步推動了我國醫學教育的改革和課程模式的創新發展[4]。三年疫情，應時而生的線上教學實踐體現出來的優勢和問題對教學質量發展提出了新的要求，也是整合教學的一個發展契機，迫使教育研究者思考如何提高線上教學效果，從某些方面促進了整合教育理念的推行。尤其是以樊代明院士為代表的教育工作者不斷推進和倡導“整合醫學”，受到國內外教育工作者的關注，對整合醫學的理論和實踐的探索不斷出現。本文以康復治療專業的課程整合為例，通過臨床疾病概要課程教材整合改革，探討醫學技術類專業臨床醫學課程的整合教學實證研究，并進一步探討整合理念融入醫學高等教育中的方法構建和實踐意義。

2" 基于整合醫學的高等醫學教學改革是長

期探索的過程

整合醫學不但是從基礎到臨床的廣泛的整合，還包括專業知識和人文知識的整合、臨床知識和醫療技術專業知識的整合。課程設計上，應將整合課程貫穿整個醫學本科教育階段[5]。當前階段，勢必面臨很多困境。國內諸多研究者仍然在探索階段。2017年，國務院在《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》中提出，把醫學教育和人才培養擺在衛生與健康事業優先發展的戰略地位，遵循醫學教育和醫學人才成長的客觀規律，借鑒先進經驗，基于我國國情，創新體制機制，為建設健康中國提供堅實的人才保障。因此，在整合課程的整體設計上，筆者所在整合課程小組結合學校和專業的實際發展現狀，以提升醫學生解決臨床實際問題的能力為目標，探索開展整合式教學。基于整合醫學的高等醫學教學改革需要深入調研，持續改進，分步驟、分層次逐步完善，并推進整合理論構建與實踐論證。隨著健康中國的推進，醫學技術專業不斷發展壯大，其本科教育已經從起步進入快速發展階段，目前該專業高校教育實際存在辦學主體多元化，高校的類型和層次差異化明顯，辦學傳統與學科特色也存在明顯的差異[6]。以河南中醫藥大學康復治療專業為例，康復專業自創始開始就是一個多學科交叉融合的專業，需要面對各專科患者，和臨床各專科醫務人員進行協作，最大限度恢復患者的功能，使患者能夠回歸社會和生活，這本身就需要對康復理念和臨床專業思維進行整合。但是課程設置和教材建設原來多借鑒兄弟院校或其他專業，一直存在創新不夠、教學實踐中發現課程內容不能滿足實際需求等問題。人才培養方案進行了多次修訂，部分教材也在不斷進行整合，整合改革需要多部門配合和資源調配，需要長期探索。目前只能立足現實，逐步實施，持續改進。

3" 對循環系統疾病教學進行整合改革的重

要性及可行性

選擇循環系統疾病作為整合案例改革的切入點，是基于循環系統疾病的常見、多發、對健康的嚴重威脅，從2000年到2019年，在人類排名前100名的致死性疾病中，與心血管疾病相關的有四種，心血管疾病仍然是我國非傳染性疾病死亡的主要原因[7]。隨著康復專業的飛速發展，最初主要是對骨骼肌肉運動系統以及腦血管疾病的康復為主，隨著疾病譜的變化，心血管疾病發病率始終高居前列。《中國衛生健康統計年鑒2020》顯示，我國心血管疾病病死率近20年來一直持續升高，且從2019年開始，農村心血管疾病死亡率超過并持續高于城市水平[8]。心臟康復作為今后康復專業發展的重要分支方向，其患者群體龐大，對康復人才的需求量一定是不斷增加的，因此，需要在教學過程中加強對這部分內容的理論知識和實踐思維能力的培養。

4" 康復治療專業教材整合的必要性

康復醫學專業自20世紀80年代開始發展，不同高校的人才培養目標與辦學規格差異較大，從課程設置到教材選取沒有統一標準。另外，普通大眾對康復專業常識了解不足，學校缺乏高質量的師資力量，統一權威的系統化規范化教材欠缺，亟須整合優化。康復治療專業注重康復評定及康復治療，對理論和實踐能力要求比較高。

河南中醫藥大學在2015年5月成立了康復醫學院，在2019年成為國家一流專業建設點。當前面臨快速發展的機遇和挑戰。康復治療學本科專業只有4年校內學習時間（四年級臨床實習），理論學習時間短促。在對學生和教師的訪談調研中發現，學生認為之前課程中臨床康復和內科外科之間有內容重復。由于前期缺乏對疾病的感性認識，學生在大一和大二學習的基礎知識遺忘明顯，造成后期學習臨床疾病時，需要占用部分課堂時間對基礎知識進行復習，課堂時間利用效率不高。在高校轉型發展過程中，學校進行書院制改革，增加通識課和勞動教育項目內容，又對專業相關課程學時造成擠壓。康復專業臨床課程設置前期沒有深入整合，教學內容按傳統學科分為外科學、內科學、神經病學等課程，其內容繁雜且各自割裂，專業特色不夠，實踐教學內容不足，不利于學生專業臨床思維的培養。學校康復治療本科專業通過學校轉型契機，對人才培養方案進行修訂，將醫學臨床課程整合為“臨床疾病概要”，涵蓋內科和外科以及其他臨床各學科常見疾病，選擇的教材是人民衛生出版社的《臨床疾病概要》（國家“十三五”規劃教材）第三版。在授課過程中發現，教材仍然依據學科分類編撰，知識框架局限在診斷和各系統疾病的聯合中。學生已經學習過診斷學，但知識遺忘嚴重，需要自行復習。由于學生課業繁重，自行復習很難實施，需要教師在課堂上回顧，存在內容重復和時間的浪費，并且康復理念的融入不夠。人民衛生出版社的教材已經是目前能選擇的比較權威且相對適合的教材了。樊代明院士曾在首屆中國整合醫學教育大會指出，現在的教材重理論輕實踐，重研究輕人文，重考試輕能力，呼吁根據各院校特點，編寫出既適用于課堂，也能滿足學生進入臨床工作后有用的、包含學科前沿發展的整合醫學教材[9]。目前已經有部分整合教材出版，多是以臨床醫學專業為主體編寫的教材，無法拿來直接使用，因此，必須結合自身院校和專業特點進行整合改革，編寫符合自身專業特點的科學適用的教材。

正是基于當前教學的現實狀況，康復治療專業臨床課程整合迫在眉睫，需要通過教材整合改革進一步優化臨床醫學課程設置及內容，通過教材整合改革推動教學手段整合，包括考核方式的改革，培養學生主動學習的理念，提高學生終身學習的能力，促進康復專業高質量發展。

5" 康復治療專業臨床醫學課程教材整合教

材設計與實施

5.1" 教材整合設計

科技迅猛發展推動醫學知識體量指數級增長，學生修讀的課程和學時在增加，但教學效果遠沒有達到預期，近年來，教學實踐、各種考核和臨床工作的反饋說明，目前以康復治療專業為代表的醫學技術類專業學生普遍存在臨床思維能力和實踐動手能力不足。雖然康復治療專業是非臨床專業，但學生今后的工作仍是主要面向臨床及患者，所以需要突破學科界限，以教材為載體進行臨床課程整合改革，通過對教材整合，推動課程改革，使學生從“學習知識”轉向“學習并綜合應用知識”，通過基礎和臨床知識的整合，提高學生臨床思維及創新能力。通過從循環系統疾病入手，整合循環系統系列臨床案例；基于整合醫學的理念，建立“以器官系統為中心的整合案例教學模式”，進行案例編撰；通過課堂教學設計修改，結合臨床案例，增加實訓課時，融入思政元素，提高學生的學習參與度，提高人才培養質量。

5.2" 教材整合實踐

學校成立了整合課程小組，小組成員均是具有豐富臨床經驗和教學經驗的教師。小組借鑒相關案例編撰的經驗，結合康復治療本科專業特點，對臨床工作中的真實案例進行修改，以器官系統作為主線，以各系統疾病作為主要分支，以循環系統疾病為實踐對象，將該系統內科疾病、外科疾病以及康復治療相關疾病進行整合，通過案例結合臨床情景模擬和小組討論，幫助學生聯系融合相關的基礎醫學知識（解剖、生理等）。課堂上講授的部分，結合案例以加強學生對理論的掌握；在實訓課中，通過小組合作與情景模擬演練，強化學生疾病診斷治療的臨床思維能力。目前使用的《臨床疾病概要》教材，整合課程小組刪減了相關疾病發病機制，而學生在課堂學習中，如果不理解機制，就會對臨床表現及治療的理解產生困難，該部分內容學生仍然需要了解，但課時有限，無法做到面面俱到，所以整合課程小組只能突出重點。整體整合設計以案例為載體，結合臨床情景模擬，小組協作，教師引導，促進學生主動學習探索答案，逐漸建立臨床思維。結合專業特點進行案例編寫時，整合課程小組盡量融入康復專業思維，如在案例中加入及時康復治療和延誤康復治療出現的不同結局，從而提升學生的專業自信。通過設計和實施，將對循環系統疾病教學設計和教學內容進行梳理，形成了一套系統案例，結合系統基礎知識和常見多發疾病，初步形成整合案例教學模式的試用自編參考教材，后續將在實踐中繼續優化改進。

5.3" 目前整合探索中存在的問題

整合改革應該是課程整體整合，但是具體實施需要分層推進。萬事開頭難，前期實踐中發現，前期依據學科為中心的課程設置，導致學生在本學期臨床課程學習時，知識遺忘嚴重。三年疫情，教學節奏被打亂，網課居多，根據對學生的訪談發現，課堂上單純的講授，學生學習效果不好，口頭布置的預習和復習，學生很難落實到位。大二、大三學業繁重，學生之間分層逐漸顯現，一部分學生自律性強，自學能力和主動學習能力突出，學習效率高，還有部分學生選擇躺平，掛科率高，學習參與程度平平，更有少部分學生有“破罐子破摔”的惡性循環跡象，需要教師高度關注。高年級學生反映，臨床康復學、康復評定以及臨床課程存在內容重復現象，導致課堂疲倦感增加，聽課效果差。如何改善課堂效果，在課堂上正確利用手機等工具搶奪學生的注意力，是當下研究需要探討的問題。

為了應對上述實踐中的問題，整合課程小組采用形成性考核加期末總結性考核的綜合評價方式，對整合案例教學過程進行評價。考核項目中納入平時預習和復習作業，結合學習過程中的階段測試以及實訓課中的個人表現和小組中的表現，作為平時的形成性評價成績。

學校推進考核改革，要求普遍采用形成性考核方式，學生反饋作業繁重，平時過程考核區分度不夠，部分學習認真、對所學課程內容掌握較好的學生，在新的考核方式中不能完全如實體現，認為形成性考核更多流于形式，所以在今后的形成性評價中要進一步設計，加強階段測試和隨堂測試的區分度，對考核方式的優化將是下一步研究的重點

之一。

6" 結束語

綜上所述，目前國內醫學技術類專業的課程迫切需要整合優化，在對教學手段進行改革的同時對教材進行整合改革，最終整合貫穿整個醫學本科教學過程始終。結合學校實際情況，分層次分步驟先從臨床醫學課程整合入手，體現能力導向、專業特色，提高醫學技術類專業本科生的臨床思維能力和綜合素質，推進醫學高等教育的高質量發展。

7" 參考文獻

[1] 程桂榮，劉丹，許浪，等.醫學教育整合課程改革現狀

及建立評價體系的思考[J].教育教學論壇，2019（8）：

148-149.

[2] 樊代明.疫后醫學發展的思考[J].醫學爭鳴，2021，

12（1）：1-7.

[3] 樊代明.整合醫學初探[J].中華消化病與影像雜志（電

子版），2013，3（1）：27-35.

[4] 卜娟娟.基于卓越醫生培養計劃的基礎醫學課程整合及

其實施效果的初步評價[D].合肥：安徽醫科大學，2016.

[5] 趙力，丁芹.基礎-臨床醫學整合課程實踐中的分層遞

進思想[J].中國當代醫藥，2022，29（30）：165-168.

[6] 林雷，樓永良.我國醫學技術類專業本科教育發展的現

狀分析[J].溫州醫科大學學報，2020，50（8）：683-685.

[7] 李小輝，魏思昂，陳樹嘉，等.中國城鄉居民飲食結構

改變與心血管疾病相關性分析[J].中國食物與營養，

2023，29（2）：81-84，89.

[8] 《中國心血管健康與疾病報告2021》編寫組.《中國心

血管健康與疾病報告2021》要點解讀[J].中國心血管

雜志，2022，27（4）：305-318.

[9] 樊代明，整合醫學教育之我見[J].醫學爭鳴，2018，

9（1）：1-8.