不同關節置換術治療股骨頸骨折的對照研究

【摘要】目的 分析股骨頸骨折患者應用不同關節置換術對術后恢復、髖關節功能及凝血功能等指標的影響。方法 回顧性分析延邊朝醫醫院2021年3月至2023年8月收治的65例股骨頸骨折患者的臨床資料，按照手術方式分為A組（32例，人工股骨頭置換術）和B組（33例，人工全髖關節置換術），兩組均于術后隨訪6個月。比較兩組患者圍手術期指標，術前及術后1、6個月疼痛評分、髖關節功能評分，術前及術后12 h凝血 - 纖溶系統指標變化，以及隨訪期間并發癥發生情況。結果 A組患者手術、住院及術后臥床時間均較B組縮短，術中出血量較B組減少；相較于術前的疼痛和功能評分，術后1、6個月，兩組視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均逐漸降低，Harris評分均逐漸升高，其中術后1個月A組患者Harris評分高于B組；相比于術前，術后12 h兩組血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）水平均降低，凝血酶原時間（PT）均延長，且B組變化幅度均大于A組（均Plt;0.05）；兩組假體松動、下肢深靜脈血栓、感染等總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 相較于人工全髖關節置換術治療股骨頸骨折，人工股骨頭置換術可更有效促進患者術后早期恢復，改善關節功能，且對凝血 - 纖溶系統的影響較小，但兩者總體療效與安全性相當，臨床應針對患者具體情況選擇合適的手術方式。

【關鍵詞】股骨頸骨折 ; 人工全髖關節置換術 ; 人工股骨頭置換術 ; 關節功能 ; 凝血 - 纖溶系統

【中圖分類號】683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.16.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.16.018

股骨頸骨折是臨床較為常見的關節外科疾病，其主要以下肢縮短、外展、外旋畸形等癥狀為臨床表現，若及時治療，易導致多種并發癥，如骨折延遲愈合、股骨頭壞死等。人工股骨頭置換術是指將人體病變股骨頭置換為人工股骨頭，而保留髖臼部分，可恢復股骨頸骨折患者正常骨態[1]；人工全髖關節置換術是指用人工髖關節代替患者的髖關節，從而使患者恢復髖關節的正常功能的手術，但手術操作相對復雜[2]。目前關于兩者在股骨頸骨折中的臨床效果仍存爭議，基于此，開展本研究，分析股骨頸骨折患者應用不同關節置換術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析延邊朝醫醫院2021年3月至2023年8月收治的65例股骨頸骨折患者的臨床資料，按照手術方式分為A組（32例）和B組（33例）。A組患者中男性15例，女性17例；年齡60～75歲，平均（70.23±1.46）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.11±0.69）kg/m2；骨折類型[3]：基底型、經頸型、頭下型分別為12、13、7例；Garden分型[4]：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為1、12、19例；骨折部位：左側17例，右側15例；傷后至手術時間1～6 d，平均（3.14±0.78） d。B組患者中男性14例，女性19例；年齡61～75歲，平均（70.45±1.25）歲；BMI 18～23 kg/m2，平均（21.06±0.71） kg/m2；骨折類型：基底型、經頸型、頭下型分別為13、14、6例；Garden分型：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為2、11、20例；骨折部位：左側16例，右側17例；傷后至手術時間1～7 d，平均（3.10±0.75） d。上述資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：⑴符合《成人股骨頸骨折診治指南》 [5]中的診斷標準；⑵初次、單側骨折；⑶髖關節正常發育。排除標準：⑴合并其他部位骨折；⑵無髖臼骨折或缺損；⑶凝血功能異常。本研究已經延邊朝醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 患者均進行術前準備：常規止痛，不行牽引治療；指導患者接受影像學檢查、臨床相關輔助檢查、定位，以明確診斷，排除手術絕對禁忌證，針對性處理既往基礎疾病史，待患者病情平穩后予以擇期手術。于術前30 min預防性靜脈滴注抗生素；于術前15 min，予以氨甲環酸注射液（江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H32022142，規格：2 mL∶0.2 g）1 g加入生理鹽水（100 mL）中，靜脈滴注，于15 min內輸完。

A組患者接受人工股骨頭置換術：患者取側臥位，采用靜息復合全身麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉，從髖關節后外側入路，作1個10 cm切口，逐層分離皮膚和皮下組織，切斷患者的外旋短肌群，切開關節囊，充分暴露患者的骨折端并將其切斷取出，清除周圍的軟組織和碎骨，測量患者股骨頭的大小，隨后采用擴髓器擴大髓腔，選擇直徑、大小適宜的假體放入髖臼窩內，對假體進行復位，并調試其穩定性，最后清理創面、縫合切口，并留置負壓引流管。B組患者接受人工全髖關節置換術：患者取側臥位，患髖及患側下肢常規消毒鋪巾，采用靜息復合全身麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉，在其骨折端后外側作1個弧形切口，切開皮膚、皮下組織，順纖維走向切開臀大肌，顯露大粗隆、臀中肌及外旋肌群。牽開臀中肌，于附著處切斷外旋肌群及部分臀小肌，切開后關節囊，顯露股骨頸骨折部位。取出股骨頭，測頭徑。于小粗隆上約1.5 cm處保留股矩截除股骨頸殘端。切除股骨頭圓韌帶及髖臼窩內纖維結締組織及盂唇，按髖臼解剖位（外展45°、前傾10°），依次用髖臼銼打磨髖臼軟骨至軟骨下骨廣泛滲血。根據測量的股骨頭直徑，選取合適的試模放入髖臼測試，測試位置和大小合適后鉆固定孔，沖洗髖臼。依解剖位打入大小合適的聚乙烯杯（根據股骨頭直徑測量結果），測試穩定后，股骨側截骨端開口器開髓。依次擴髓，之后用髓腔銼以前傾10°擴髓，平臺銼打磨骨矩殘端，放頭頸試模，復位關節假體，被動活動關節穩定，活動度好。沖洗股骨髓腔，前傾10°打入股骨假體柄，測試穩定。再次放入頭頸試模測定關節張力及下肢長短，將合適大小的小頭置入。復位關節，見被動曲伸、旋轉關節穩定，活動度好，無關節周圍阻擋、撞擊。沖洗創面，查無活動性出血，放引流管?？p合切斷的外旋肌群于臀中肌大粗隆止點處，縫合臀大肌，逐層縫合關閉切口，并留置負壓引流管。

術后均予以兩組預防感染、鎮痛、補液等，術后6 h靜脈滴注氨甲環酸注射液1 g；術后8～12 h，抗凝使用利伐沙班片（南京恒生制藥有限公司，國藥準字H20223347，規格：20 mg/片）口服治療，10 mg/次，1次/d，連續治療5周，術后24 h拔除引流管，并在康復師指導下開展關節功能康復訓練，術后2～3個月拄拐，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴統計兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后臥床時間、骨折愈合時長。⑵疼痛評分、髖關節功能評分。分別于術前及術后1、6個月使用視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評分評估疼痛，總分10分，分值越高則疼痛越嚴重；使用Harris評分[7]評估髖關節功能，總分100分，分值越高則髖關節功能越好。⑶凝血 - 纖溶系統。分別于術前及術后12 h，取患者靜脈血5 mL，抗凝后離心（3 000 r/min，10 min）分離上層血漿，使用全自動凝血分析儀（湖南優迪生物技術有限公司，型號：UD-C2000）檢測血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）。⑷并發癥。統計患者假體松動、下肢深靜脈血栓、感染等的發生情況。并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 相比于B組，A組患者手術、住院及術后臥床時間均縮短，術中出血量減少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分、Harris評分比較 相較于術前的疼痛和髖關節功能評分，術后1、6個月，兩組VAS疼痛評分均逐漸降低，Harris評分均逐漸升高，術后1個月A組Harris評分高于B組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者凝血 - 纖溶系統指標比較 相較于術前的凝血 - 纖溶系統指標，術后12 h兩組血漿D-D、FIB含量均降低，PT均延長，B組上述指標的變化幅度均較大，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥比較 A組患者中發生假體松動、下肢深靜脈血栓、感染分別2、1、1例，B組分別為1、2、2例，A組患者并發癥總發生率為12.5%（4/32），其較B組患者并發癥總發生率15.15%（5/33）降低，但差異無統計學意義（χ2=0.002，Pgt;0.05）。

3 討論

人工全髖關節置換術主要是通過重建股骨頸骨折患者的整個髖關節功能系統，改善患者髖關節功能，促進病情康復，但其對機體造成的損傷相對較大；而人工股骨頭置換術在操作過程中僅置換股骨頭，手術難度降低，手術創傷較小，出血量少，利于術后恢復[8]。通過對比觀察兩組圍手術期指標變化情況發現，與B組比，A組手術、住院及術后臥床時間均縮短，術中出血量減少，術后1個月Harris評分更高，這表明在術后早期，相較于人工全髖關節置換術，人工股骨頭置換術對于早期髖關節功能的恢復更有利。

此外，通過對兩組安全性進行分析發現，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，這表明兩種術式治療股骨頸骨折的安全性相當。人工股骨頭置換術易在骨性髖臼負重區產生集中應力，引發髖部疼痛，甚至出現假體松動；而人工全髖關節置換術患者髖臼假體與股骨假體完全匹配，可以為患者提供一個更加穩定的關節，長期并發癥少，但其在應用中對患者機體造成的創傷較大，患者術后需要長期臥床，進而導致血流緩慢，血流阻滯，易出現下肢深靜脈血栓、感染等并發癥。

股骨頸骨折發生后患肢活動受限、血液循環受阻等，進而易引發凝血障礙[9]。本研究結果中，相比于A組，B組患者血漿D-D、FIB水平均更低，PT更長，這表明人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折對患者凝血 - 纖溶系統的影響較小。人工全髖關節置換術會對患者造成比較大的創傷，加之接受該項治療的患者年齡都比較大，因此機體功能退化，恢復功能較差，術后易導致機體凝血 - 纖溶系統紊亂，而人工股骨頭置換術在操作過程中僅置換股骨頭，對患者機體造成的損傷相對較輕，能夠減輕手術創傷對機體凝血機制的影響，進而改善患者術后凝血狀態[10]。

綜上，兩種手術方式對于股骨頸骨折患者均具有良好的治療效果，術后短期內，相較于人工全髖關節置換術人工股骨頭置換術有助于促進患者恢復，改善關節功能，且對凝血 - 纖溶系統的影響較小，同時兩者在安全性方面影響相當。因此，在充分評估術前準備后，應針對患者具體情況選擇合適的手術方式進行治療。

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