處方前置審核對門急診合理用藥及超說明書用藥管理的影響

中圖分類號R952 文獻標志碼A 文章編號 1001-0408（2025）13-1666-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.13.19

Effcts of prescription pre-review system on rational drug use and of-label drug use management in outpatientand emergency department

GAO Zhi，HAN Lulu，LIU Fang， JIAO Rui， ZHANG Wei， ZHANG Yi（Dept. of Pharmacy，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy ofMedical Sciences，Beijing100144，China）

ABSTRACTOBJECTIVEToexploretheefectsof prescriptionpre-reviewsystemonrationaldruguseandof-labeldrug use management inoutpatientandemergencydepartment.METHODS Aretrospectiveanalysiswasconductedonoutpatientand emergencydepartment prescriptiondatafrom threephases inour hospital：JanuarytoMay2023（silentreviewphase，control group），June toOctober 2023（systematicautomaticreview phase，interventiongroup1），and November 2023 to March 2024 （phasecombiningsystematicautomaticreviewwithcentralizedfedback frompharmaciststophysiciansregardingiational prescriptions，interventiongroup2）.Thesephases followedtheimplementationofourhospital’spre-prescriptionreviewsoftware. Statisticalaalysisoftepromptateofalert，ateofatioalpresciptosegistedtheo-abeldruguseateandflepoie irrationalitypresriptionatewereconducted.Meanwhile，theompositionofiationalprescrptionswasnalyzed，andevidence basedvaluationof theof-label druguse proposedbyclinicianswasalsoconducted.RESULTSComparedwithcontrolgroup，the promptrateofalertandtherateofiationalprescriptionsininterventiongroup1werealldecreasedsignificantlyafterrceiving pop-up notification，with statistically significant differences （ ?Plt;0.05? .With the help of system warning and the pharmacists fedback，thepromptateofalertandtheateofiationalprescriptionsdeclinedfurterintheinterventiongroup2buttherewas no statistically significant difference when compared with intervention group 1（ ΔPgt;0.05 ）.The main type of irrational drug use was improperadministrationroutes.Whencomparing interventiongroup1withthecontrol group，aswellasinterventiongroup2with interventiongroup1，asignificantdereaseinterateofimproperadministrationroutes wasobsered，withstatisticallsignificant differences （ ΔPlt;0.05 ）.Compared with control group，there was no significant diference in theregisteredof-label drug use rate of intervention group 1 and intervention group 2 （ Pgt;0.05 ）. The doctor's awareness of off-label drug use registration increased due to thereal-timealertsfromthepre-prescriptionreviewsoftware，alongwiththepharmacists’regularsummarizationandfeedback. Total13 itemsregistrationsofof-labeldrugusewereproposedbycliniciansfromJune2023to March2024，allof which were supportedbyevidenceofvarying levels；amongthem，3itemsreceivedFDAapproval，4items wereincludedintheMicromedex database，andtheremaining6itemsweresupportedbyevidence fromsystemreviewsorrandomizedcontroled trials.

CONCLUSIONS Prescription pre-review system can improve thelevel of rational drug use and assist in the standardized management of off-label druguse.

KEYWORDSprescription pre-review system；off-label drug use；evidence-based evaluation；rational drug use

合理用藥涉及患者的切身利益，是醫院藥學服務的核心內容。國家衛生健康委員會相繼發布多個相關法規，旨在規范不合理處方行為、促進臨床合理用藥[-2]。近年來，信息化建設為醫院藥事管理高質量快速發展注入了新的活力[3。為貫徹落實國家和北京市關于合理用藥的要求，更好地保障臨床用藥安全，中國醫學科學院整形外科醫院（以下簡稱“我院”于2023年1月引入處方前置審核系統，并與醫院信息管理系統（hospitalinfor-mationsystem，HIS）對接，以為臨床提供“事中干預、事后分析”的服務模式。

受多種因素影響，醫師在循證證據支持下，結合自身臨床經驗進行超說明書用藥已成為不可避免的臨床現象[4]。2022年3月1日起施行的《中華人民共和國醫師法》首次對超說明書用藥進行了描述，規定超說明書用藥須具有循證醫學證據，且醫院應建立相關的管理機制。整形外科醫院設立整形外科、美容外科、皮膚科及血管瘤科等多個科室，其中瘢痕、皮膚疾病、血管瘤等相關疾病“尚無有效或者更好治療手段”的情況較多，因此超說明書用藥情況普遍存在。我院已建立完整的超說明書用藥循證評價及備案流程，以規范醫師處方行為、促進臨床合理用藥。但與僅依靠醫師主動備案相比，處方前置審核系統收集臨床超說明書用藥情況更加全面，且可大大提高工作效率。本研究基于處方前置審核系統，回顧性分析了我院2023年1一5月（靜默審查階段）、2023年6一10月（系統自動審核階段）、2023年11月一2024年3月（系統自動審核 + 藥師向醫師集中反饋不合理處方階段）3個階段的門急診處方，對系統警示率、處方不合理率及超說明書用藥情況進行深入比較，探討處方前置審核系統對我院合理用藥及超說明書用藥管理的影響，并對醫師提交的新增備案的超說明書用藥情況進行循證評價，以期全方位提升我院門急診合理用藥水平，為更多醫療機構藥學人員開展此項工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

使用四川美康醫藥軟件研究開發股份有限公司開發的處方前置審核系統，收集該系統中我院2023年1月至2024年3月全院門急診處方數據。

1.2 方法

1.2.1 處方前置審核系統運行流程

處方前置審核軟件根據系統規則在醫師開具處方后、患者繳費前對處方適應證、給藥途徑、用法用量、重復用藥、禁忌證等可能出現的不合理用藥情況進行全面審核。在本研究的第1階段，即系統上線后前期階段（2023年1一5月），審核系統采用“靜默審查\"模式，不向醫師提示審查到的問題，只進行后臺審查和數據采集；在本研究的第2階段（2023年6一10月），于門急診HIS全面開啟自動審核模式，審核系統將不合理信息提示給醫師，醫師接受并修改處方，或填寫用藥理由后強制保存（此強制保存部分即為系統不合理處方數據）；在本研究的第3階段（2023年11月一2024年3月），藥師將每月數據按不合理處方、已備案超說明書用藥處方及假陽性不合理處方進行分類，將不合理數據反饋給醫師，并上報醫務處以作為科室績效考核依據之一。

因系統基礎審核規則將適應證相關不合理處方列為“慎用\"級別，而醫師端最低警示級別為“不推薦”（警示級別從高到低分別為禁用、不推薦、慎用、關注），因此診斷不全、適應證不適宜、超適應證用藥的處方均未被系統納人不合理處方。

1.2.2處方前置審核系統干預效果評估方法

為分析處方前置審核系統對門急診系統警示率、處方不合理率及已備案超說明書用藥率的影響，筆者將2023年1一5月靜默審查階段的處方數據作為對照組，2023年6一10月系統自動審核階段的處方數據作為干預組1，2023年11月 -2024 年3月系統自動審核并由藥師向醫師集中反饋階段的處方數據作為干預組2。對于系統警示率、處方不合理率、已備案超說明書用藥率及假陽性不合理處方率，均采用GraphPadPrism8.3.0軟件進行統計分析，同時分析不合理處方的構成情況。計量資料符合正態分布且方差齊性的以 表示，不符合正態分布的以 M（P_²⁵，P_⁷⁵） 表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。檢驗水準α=0.05 。

1.2.3 新增超說明書用藥的循證評價

依據廣東省藥學會2021年發布的《超說明書用藥循證評價規范》對醫師提交備案的超說明書用藥情況進行循證評價，證據包括相關藥物的原研藥品說明書、Micro-medex數據庫及相關的醫學文獻。對于已列入原研藥品說明書的相關內容，則直接歸為原研藥品說明書循證證據；對于未列入原研藥品說明書的相關內容，則查詢Mi-cromedex數據庫的Thomson分級系統——若Thomson分級系統已經收載該超說明書用藥情況，可直接引用其有效性等級、推薦等級及證據等級；若沒有收載，則需查詢相關的醫學文獻，文獻證據級別由高到低依次為系統評價/Meta分析、隨機對照研究（randomizedcontrolledtrials，RCTs）非RCT、隊列研究、個案報道。

2 結果

審核系統上線后15個月累計審核處方條目25萬余條，其中系統靜默審查階段（對照組）累計審核81233條，彈窗提示后醫師強制保存8715條；系統自動審核階段（干預組1）累計審核79220條，彈窗提示后醫師強制保存6302條；系統自動審核 + 藥師向醫師集中反饋不合理處方階段（干預組2）累計審核97891條，彈窗提示后醫師強制保存6089條。為使3個研究階段的數據具有可比性，整個研究期間未對審核規則進行更改。

2.1門急診系統警示率變化情況

對照組的系統警示率較高，每月平均值為 10.80% 通過系統彈窗提示、攔截，醫師對藥物相關知識進一步了解，安全用藥意識逐漸提升，干預組1的系統警示率顯著下降，每月平均值為 7.52% ，與對照組比較的差異有統計學意義（ （Plt;0.05） ；干預組2的系統警示率又有所下降，每月平均值為 6.24% ，雖顯著低于對照組（ 1lt;0.05 ），但與干預組1比較的差異無統計學意義（ Pgt;0.05 。結果見表1。

2.2 門急診處方不合理率變化情況

與系統警示率變化趨勢相似，處方不合理率亦呈下降趨勢。對照組的處方不合理率較高，每月平均值為1.45% ；干預組1和干預組2處方不合理率的每月平均值分別為 0.93% 和 0.51% ，均較對照組顯著降低（ Plt; 0.05），但干預組2與干預組1比較的差異無統計學意義L Pgt;0.05 ）。結果見表1。

2.3 不合理處方構成情況

在整個研究階段，不合理處方以給藥途徑不合理為主，其中包括尚未備案的超說明書用藥，如注射用A型肉毒毒素皮內或皮下注射用于除皺及面部塑形美容項目，氨甲環酸及維生素C通過透皮給藥途徑用于黃褐斑的治療，曲安奈德注射液通過光電設備導人藥物、術中沖洗等外用途徑用于瘢痕的治療，因未在我院進行超說明書用藥備案，故均算作不合理處方。藥師每月將該類處方反饋給醫師，以督促其進行備案。剔除該類超說明書用藥后的不合理處方才是真正的不合理用藥，如片劑或注射劑外用、外用軟膏口服等。本研究結果顯示，給藥途徑不合理率（每月平均值）由對照組的 1.20% 降至干預組1的 0.79% ；經過藥師反饋與溝通后，進一步降至干預組2的 0.43% 。其中，干預組1與對照組比較、干預組2與干預組1比較，差異均有統計學意義 （Plt;0.05） 。結果見表2。

除給藥途徑不合理外，給藥劑量不合理和特殊人群用藥不合理等也較為常見。先天畸形患幾是我院主要患者群體之一，給藥劑量不合理主要包括兒童用量過大，可能原因與患兒家屬主動要求多開藥有關。特殊人群用藥不合理主要為將說明書明確兒童禁用或不推薦使用的藥品用于兒童，如將阿達帕林凝膠、氫醌乳膏用于12歲以下兒童等。除此之外，也有少量的藥物相互作用、藥物禁忌證以及不良反應相關不合理處方，如異維A酸軟膠囊與鹽酸米諾環素膠囊聯用可能導致大腦假性腫瘤并加劇致光敏作用、心臟疾病患者服用布洛芬緩釋膠囊可能會增加其心臟病發作及萃中風險、面神經麻痹患者使用左氧氟沙星片可能導致周圍神經病變等。本研究結果顯示，給藥劑量不合理率（每月平均值）分別由對照組的 0.18% 降至干預組1的 0.03% ；經過藥師反饋，進一步降至干預組2的 0.02% 。其中，干預組1與對照組、干預組2與對照組比較，差異均有統計學意義中 （Plt;0.05 ），但干預組2與干預組1比較的差異無統計學意義 （Pgt;0.05 ；對照組、干預組1和干預組2的特殊人群用藥不合理率（每月平均值或中位數）分別為 0.05% 、0.04%.0.03% ，組間比較差異均無統計學意義（ ?Pgt; 0.05）。結果見表2。

2.4 已備案超說明用藥情況

已備案超說明書用藥涉及科室包括注射美容科、瘢痕科、皮膚科及血管瘤科等。超說明書用藥項目主要包括氟尿嘧啶注射液、曲安奈德注射液及注射用A型肉毒毒素瘢痕內注射用于治療瘢痕，注射用玻璃酸酶肌內或皮下注射用于解救以面部美容為目的的玻尿酸注射過量，聚桂醇注射液瘤體內注射用于治療血管瘤等。其證據級別不等，如曲安奈德注射液已被Thomson分級系統收載，有效性為I級，推薦等級為Ⅱa級，證據等級為B級；聚桂醇注射液用于血管瘤已有Meta分析證據支持[5；而注射用玻璃酸酶只有個案報道用于解救玻尿酸過量。但我院實踐結果顯示，上述超說明書用藥的安全性和有效性均較高。對上述已備案超說明書用藥率進行分析，結果顯示，各組間比較的差異無統計學意義（Pgt;0.05 。結果見表1。

2.5 新增超說明書用藥備案的循證評價

系統彈窗提示及藥師反饋引起醫師對超說明書用藥備案的高度重視，在研究期間的第2、3階段，即2023年6月至2024年3月，我院共收集到醫師提交備案13項，包括超適應證及給藥途徑6項、超適應證7項，其證據情況見表3。其中，被美國FDA批準的有3項，包括注射用A型肉毒毒素用于治療上肢肌痙攣、偏頭痛以及流涎過多癥；Thomson分級系統收載的有4項，包括注射用鹽酸博來霉素用于治療小兒血管瘤、注射用A型肉毒毒素用于治療神經性疼痛、曲安奈德注射液外用用于治療瘢痕疙瘩（批準給藥途徑為皮損內給藥，我院給藥途徑為配合光電設備進行藥物導入、瘢痕切除術中沖洗），其有效性均為 I～I a級，推薦等級為Ia或Ⅱb級，證據等級為B級；復方倍他米松注射液用于治療嬰兒血管瘤，參考相關指南（B級證據，中等推薦）。其余6項被不同級別文獻證據支持，其中最高文獻證據為系統評價的2項，分別為維生素C注射液外用、皮內注射用于治療黃褐斑；其余4項均被RCTs證據支持，包括氨甲環酸注射液外用、皮內注射用于治療黃褐斑，阿達木單抗注射液用于治療化膿性汗腺炎，注射用A型肉毒毒素用于治療手掌多汗癥。

2.6 假陽性不合理處方情況

假陽性處方主要包括：（1）利多卡因及羅哌卡因給藥途徑為皮下注射、肌內注射被判為不合理一一此兩種局麻藥說明書中的給藥方法為表面麻醉、浸潤麻醉等，而浸潤麻醉的給藥途徑就包括皮下注射和肌內注射；（2）康復新液用于含漱被判為不合理一康復新液可外用用于預防或治療外傷創面感染，也可口服用于胃潰瘍或出血的治療，我院多以含漱用于口腔外傷，而含漱也屬于外用給藥途徑；（3）外用軟膏單次劑量超過1支被判為不合理一一大部分外用軟膏說明書無此限制，如復方利多卡因乳膏的給藥劑量取決于給藥面積；（4）其他被判為不合理但實際與說明書要求相符的情況。本研究結果顯示，對照組、干預組1和干預組2的假陽性不合理處方率（每月平均值）分別為 3.93%，1.03%，0.95% ，呈下降趨勢；其中，干預組1與對照組、干預組2與對照組比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ），但干預組2與干預組1比較的差異無統計學意義（ （Pgt;0.05 ）。結果見表1。

3討論

與傳統人工審核相比，處方前置審核系統提高了藥師進行處方干預的及時性和準確性，從源頭發現并糾正用藥問題，成為遏制不合理用藥的“前哨”，是藥學服務不可或缺的一部分。既往我院處方審核僅靠窗口發藥藥師來完成，受時間限制以及藥師專業能力參差不齊的影響，工作效率低且審核內容不夠全面，一旦出現不合理處方反饋起來流程繁瑣，容易激發醫患矛盾。我院利用處方前置審核系統可以從多個維度對臨床處方進行審核，減輕了審方藥師的工作負擔，緩解了我院藥師人員不足的問題；同時，系統內置審核規則整合了專家智慧，使審核工作更加全面、統一。

由本研究結果可知，通過系統自動提示，系統警示率和處方不合理率顯著下降；通過藥師定期反饋，醫師安全用藥意識逐漸提升，使得警示率及處方不合格率進一步下降，其中給藥途徑不合理率下降顯著。給藥途徑不合理處方中少部分為未備案的超說明書用藥，大部分為不符合藥物劑型的給藥途徑，如片劑或注射劑外用、外用軟膏口服等。這說明處方前置審核系統提示及藥師定期反饋是因醫師忽視或安全用藥意識不足導致不合理處方的有效干預途徑。假陽性不合理處方實際為合理處方，經審核軟件干預后，假陽性不合理處方率也有所下降，但后續應通過自定義審核規則使該部分處方行為不被干預。

藥品說明書更新滯后于醫學實踐進步是全球普遍存在的問題，因此超說明書用藥不等同于不合理用藥，其體現的是臨床的診療需求和患者的治療權益，但某些超說明書用藥的有效性和安全性尚未得到充分的驗證，存在未知的風險[14]。因此，開展以循證評價為核心的超說明書用藥規范化管理至關重要。已有研究者利用處方前置審核系統對單病種的超說明書用藥情況進行匯總及評價，但并未分析對超說明書用藥備案情況的動態影響[15]。雖然本研究短期內經過兩步干預，已備案超說明書用藥率無明顯變化，但醫師主動提交了多份被循證證據支持的超說明書用藥備案，說明處方前置審核系統與人工干預是提高超說明書用藥備案意識及規范臨床用藥的有效途徑。本研究結果顯示，經干預后的已備案超說明書用藥率與對照組比較差異無統計學意義，筆者分析其原因可能包括以下兩方面：一是我院已在2020年進行了大規模的超說明書用藥處方篩選與備案，醫師的備案意識已逐步提高；二是我院以整形美容為目的的患者的就診量受疫情、季節、經濟形勢的影響較大，導致已備案超說明書用藥率變化規律不明顯。

通過系統自動提示及藥師反饋，我院開展處方前置審核后取得了一定成效，但仍存在不足之處：（1）適應證相關不合理處方均未被納入，使得數據不全，可能出現結果片面化；（2）因人力不足以及前期信息采集的需求，我院尚未對審核規則庫進行更新，仍存在較多假陽性處方；（3）本次研究因涉及工作量較大，因此未對文獻證據質量進行評價。

綜上所述，本研究基于處方前置審核系統，對整形外科醫院門急診處方的用藥合理性以及超說明書用藥情況進行了分析。結果顯示，處方前置審核系統可顯著提高門急診合理用藥水平，同時可助力超說明書用藥的管理。藥師應通過夯實專業基礎，提高與臨床的溝通能力，逐步建立精細化、個性化的審方規則，不斷提高審方軟件對處方前置審核的可靠性及適用性。

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（收稿日期.2024-12-13修回日期.2025-05-12）

（編輯：劉明偉）