李立新教授從痰論治小兒瘡證經(jīng)驗

中圖分類號：R272 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2025）07-0003-04

瘡證是古代小兒四大證之一，本病在臨床常因喂養(yǎng)不當(dāng)，或由于其他病癥誘發(fā)，導(dǎo)致脾胃功能受損受損，津氣虧耗而形成的一種小兒慢性病證[1]。臨床常見形體消瘦，精神萎靡，面黃發(fā)枯，飲食異常，大便不調(diào)。小兒證相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)兒童營養(yǎng)不良，隨著物質(zhì)生活的改善，本病發(fā)病率整體呈現(xiàn)下降趨勢，但發(fā)病機制與過往有所改變，治療難度相應(yīng)提升，治療方案需與時俱進。

李立新教授是省名中醫(yī)，40余載致力于中醫(yī)兒科事業(yè)的發(fā)展，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療兒童各類慢性疑難疾病，尤其對治療小兒肺脾系疾病有獨特見解。李立新教授在臨證時將瘡證分為消積化痰、祛瘀化痰、益氣化痰分類論治，急則治標(biāo)，緩則治本，補泄并用，攻補兼施，治痰與消積，理氣，祛癖相結(jié)合。筆者將李立新教授治療小兒證的經(jīng)驗介紹如下，以期同行分享討論。

1 病因病機

1.1后天喂養(yǎng)飲食不足，未能給予小兒充足的食物，長期處于饑餓狀態(tài)，會導(dǎo)致營養(yǎng)攝入?yún)T乏，小兒生機蓬勃，發(fā)育迅速，從而引起疳證，常見于貧困地區(qū)。或因喂養(yǎng)不當(dāng)，過度喂養(yǎng)、過早或不當(dāng)添加輔食等情況也會引發(fā)疳證。小兒臟腑嬌嫩，過食肥甘厚味，難以運化，造成脾胃功能負擔(dān)，消化吸收效率下降。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，大多數(shù)患兒常因喂養(yǎng)不當(dāng)引起瘡證。

1.2疾病繼發(fā)小兒患慢性疾病，如長期腹瀉、反復(fù)呼吸道感染、先天性心臟病等，病程遷延不愈，不斷消耗正氣，使脾胃虛弱，氣血生化無源，從而導(dǎo)致瘡證。小兒臟腑嬌嫩，若疾病中大量苦寒藥物或攻伐藥物，會損傷脾胃之氣，影響脾胃的運化功能，進而導(dǎo)致疳證。

1.3先天不足小兒出生時體質(zhì)虛弱，常見于早產(chǎn)兒、低體重兒等，或妊娠期間母親人為節(jié)食，控制體重等因素，也可能影響胎兒的生長發(fā)育，使小兒出生后臟腑功能虛弱，容易發(fā)生證。比如，母親孕期患有嚴重的貧血、妊娠高血壓等疾病，可能會導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良，出生后易患瘡證。

2 辨證施治

李立新教授認為疳證可生痰，痰又可致病，痰為病因，同時作為病理產(chǎn)物，貫穿疾病的發(fā)展，故又有“百病多由痰作祟”之說，根據(jù)瘡證的病理發(fā)展階段及病變的不同癥狀，認為瘡證的發(fā)生發(fā)展過程中，常與痰邪密切相關(guān)。小兒脾常不足，若喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失節(jié)或久病失調(diào)，易致消化功能紊亂。脾胃為后天之本，脾胃難以運化，氣血乏源，痰邪不易代謝，多產(chǎn)生虛實錯雜之證。因此李立新教授認為治療小兒證，痰邪是發(fā)病原因，同時又是病理產(chǎn)物，須以將治痰貫穿始終。

2.1消積化痰，健脾助運 患兒患病早期常因喂養(yǎng)不當(dāng)，造成積滯，積滯是指小兒過食肥甘厚味，脾胃難以運化，故生積滯。積滯日久，可轉(zhuǎn)化為疳證?！队子准伞ぶT瘡證治》云：“夫疳之為病，皆因過餐飲食，于脾家一臟，有積不治，傳之余臟。”積滯內(nèi)停，脾胃運化失常，水谷精微不能化生，氣血津液不足，臟腑失養(yǎng)，脾為生痰之源，脾胃虛弱，運化失職，水濕內(nèi)停，聚而為痰。痰濕內(nèi)生，困阻脾胃，影響脾胃的運化功能，加重疳證的病情。脾腎與胃酸分泌、消化酶分泌以及腸道微生態(tài)密切相關(guān)。在中醫(yī)理論中，“脾健不在補貴在運[2]?！逼⒕哂羞\化倉廩之中水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)的功能，脾氣散精于上，沿經(jīng)絡(luò)輸布周身。這與西醫(yī)中胃酸和消化酶分解消化道內(nèi)食物、促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收的作用極為相似?，F(xiàn)代藥理研究表明，運脾中藥能夠有效促進患兒消化酶的分泌，增強小腸的吸收功能并推動其蠕動[3]。因此，消積化痰是治療疳證初期的必要治法。李立新教授主張治療小兒瘡證早期應(yīng)以消積化痰，健脾助運為原則，臨床采用保和丸加減。常用藥有：神曲，山楂，陳皮，清半夏，茯苓，連翹，雞內(nèi)金。若胃火旺則加天花粉，黃芩清瀉胃火；脾虛肝旺者，加白芍養(yǎng)血柔肝；平素易感者加黃芪，白術(shù)，防風(fēng)，益氣固表；大便干結(jié)者，加萊菔子，枳實，消積化滯，潤腸通便；大便溏薄者，加蒼術(shù)、山藥溫中化濕；胃失和降者，加竹茹，降逆止嘔。

典型病案：翟某，男，26個月，2024年3月16日初診。主訴：體重增長緩慢，1年余?，F(xiàn)病史：患兒足月順產(chǎn)，混合喂養(yǎng)，一年前因“急性胃腸炎”后，進而出現(xiàn)飲食困難，食欲低下，體重降低，現(xiàn)癥見：體質(zhì)量9kg ，低于標(biāo)準(zhǔn)體重，平素易感，常咳吐清稀痰涎，納差厭食，有口氣，大便日行3～4次，多于飯后自覺腹部不適，排便有所好轉(zhuǎn)，矢氣酸腐，寐不安，盜汗，小便頻數(shù)，指紋淡紫，于風(fēng)關(guān)，舌淡紅、苔白膩。西醫(yī)診斷：

輕度營養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：證。治法當(dāng)用消積化痰，健脾助運，治以保和丸加減。藥物組成：炒神曲10g ，黃芪 15g ，半夏 5g ，陳皮 5g ，連翹 5g ，炒雞內(nèi)金5_g ，炒山楂 10g ，天花粉 5g ，益智仁 10g ，白術(shù) 10g 白芍 10g，5 劑，每2日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2024年3月28日二診：患兒體重未有明顯增長，納多，進食后腹脹，晨起口氣減少，矢氣多，大便成形，日行兩次，夜間盜汗較多，手心熱，易疲乏，指紋淡紫，于風(fēng)關(guān)，舌淡紅、苔白膩。一診方加浮小麥 10g ，百合10g，5 劑，用法同前。

2024年4月9日三診：患兒體質(zhì)量 10.5kg ，腹脹有改善，食欲仍亢進，大便調(diào)，盜汗好轉(zhuǎn)，近3日感冒，鼻塞，咳嗽有痰，流清涕，舌淡紅、苔黃膩，指紋淡紅、浮于風(fēng)關(guān)。二診方去山藥，白術(shù)，加蒼耳子 s_g ，辛夷 ，桑葉 10g ，菊花 ⁵g，5 劑，用法同前。后續(xù)半年后隨訪，體重增長至 14kg ，諸癥好轉(zhuǎn)。

2.2化痰祛，氣血并重傳統(tǒng)中醫(yī)治療疳證多從健脾益胃、消積導(dǎo)滯等方面人手，但對于一些病情頑固、病程較長的疳證患兒，單純采用上述方法往往療效不佳。近年來，隨著對疳證病因病機研究的不斷深入，化痰祛瘀法在瘡證治療中的應(yīng)用逐漸受到重視。患兒因喂養(yǎng)不當(dāng)造成脾胃受損，運化失職，水濕內(nèi)停，聚而為痰。痰濁阻于中焦，影響脾胃的升降功能，導(dǎo)致納呆、腹脹、嘔吐等癥狀。痰濁上犯于肺，可出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥狀。痰濁蒙蔽清竅，可出現(xiàn)頭暈、嗜睡等癥狀。痰濁內(nèi)蘊，久釀生熱，阻滯氣機，氣血生化不足，運行不暢，血內(nèi)生。血阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑，可出現(xiàn)腹部包塊，痛有定處，面色晦暗等癥狀。李立新教授主張治療小幾證中期應(yīng)采用化痰祛，氣血雙調(diào)的治療原則。自擬滌痰化瘀湯治療，藥物組成：當(dāng)歸，黃芪，生地黃，桃仁，枳實，白芍，丹參，川芎，清半夏，瓜萎，陳皮。如積而化熱，面色紅赤，身熱汗出加桑白皮，天花粉；心煩喜嘔者加梔子，丹參，竹茹；晨起口臭明顯，加黃連，連翹，時有肚臍周圍疼痛者加香附，延胡索，九香蟲；觸及腹部包塊，血內(nèi)阻者，加郁金，莪術(shù)；餐后腹脹明顯，加砂仁，木香；大便燥者難行者加火麻仁，萊菔子。

典型病案：鐘某，男，6歲，2024年3月24日初診。因形體消瘦，腹痛2年余就診?？滔掳Y見：體重 15kg ，低于標(biāo)準(zhǔn)體重，面色紅赤，毛發(fā)稀疏萎黃，不欲飲食，餐后腹脹，時有陣發(fā)性臍周疼痛，持續(xù)3～4min ，按揉無緩解，腹部脹滿，可見青筋顯露，心神煩躁，夜臥不寧，厭食挑食，大便前干后溏，三至四日一行。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：輕度營養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：疳證。治法當(dāng)用化痰祛瘀，氣血雙調(diào)，選用臨床經(jīng)驗自擬方滌痰化瘀湯加減治療，藥物組成：黃芪 20g ，生地黃 20g ，桃仁10g ，枳實 10g ，白芍 15g ，清半夏 10g ，瓜萎 10g ，桑白皮 10g ，梔子 10g ，丹參 10g ，香附 10g ，郁金_10g ，甘草 s_g ，砂仁 5g ，火麻仁 10g 。5劑，每2日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2024年4月7日二診：患兒體重未有明顯增長，納有改善，進食后腹脹，腹痛有好轉(zhuǎn)，晨起口氣減少，矢氣多，大便成形，兩日一行，夜間盜汗較多，手心熱，易疲乏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦澀。一診方減桑白皮、火麻仁，加浮小麥 10g ，麥冬 10g，5 劑，用法同前。

2024年4月18日三診：患兒體質(zhì)量 17kg ，腹脹腹痛明顯好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，盜汗減少，面色紅黃隱隱，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑數(shù)，二診方去郁金、梔子、丹參加白術(shù) 15g ，神曲 10g ，木香 s_g，5 劑，用法同前。后續(xù)半年后隨訪，體重增長至 20kg ，諸癥好轉(zhuǎn)。2.3健脾益氣，開胃化痰證日久不愈，久病必虛，臟腑失養(yǎng)，氣液干涸，正氣不盛，亦遭外邪入侵，且病邪容易深人，造成正虛邪戀，遷延難愈。且胃失濡養(yǎng)，胃竅難開，故不欲飲食，故李立新教授認為開胃竅對于此證治療有著重要意義，常采用石菖蒲作為開竅要藥。同時注重六腑氣機通暢，胃竅一開，氣機通暢，可使積滯向下消散，消積與導(dǎo)滯并用，達到內(nèi)在平衡。保胃氣思想最早是由張仲景提出并用于臨床實踐，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“適寒溫…禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”“無犯胃氣及上二焦，必自愈”“先煮大棗肥者十枚強人服一錢匕，羸人服半錢得快下利后，糜粥自養(yǎng)[4]?！遍_胃竅可促進消化吸收，更好地運化水谷，化生精微，為機體提供營養(yǎng)。而痰濁阻滯中焦會影響脾胃的升降功能，導(dǎo)致食欲不振。同時，開胃也有助于化痰。食欲增加后，脾胃運化功能增強，水濕得以正常代謝，可減少痰濁的生成。并且，消化功能良好，也有利于體內(nèi)痰濁的排出。同時胃氣化生衛(wèi)氣，衛(wèi)氣是飲食水谷所化生的悍氣，源于脾胃。其出于上焦，行于脈外，其性剛悍，運行迅速流利。脾胃之氣為后天之本，在先天的基礎(chǔ)上化生人體諸氣。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析痰濁在體內(nèi)的積聚可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。炎癥狀態(tài)下，機體的免疫功能受到影響，容易出現(xiàn)感染和疾病遷延不愈的情況。而疳證患幾往往免疫力低下，容易反復(fù)感染?；邓幬锟赡芫哂幸欢ǖ目寡鬃饔?，能夠減輕炎癥反應(yīng)，提高機體的免疫力[5]。同時，開胃可以增加營養(yǎng)攝入，為免疫系統(tǒng)的正常功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。李立新教授主張治療小兒瘡證后期應(yīng)采用健脾益氣，開胃化痰的治療原則。自擬開胃化痰湯治療，藥物組成：木香、砂仁、白術(shù)、陳皮、藿香、香附、積實、厚樸、姜半夏、山楂、石菖蒲、神曲、黃芪、郁金。陽氣虛弱，畏寒肢冷虛者，加熟地黃，炮姜，肉桂；陰虛火旺，手足心熱者，加知母，黃柏，青蒿；氣陰兩虛者，加西洋參，五味子；肺衛(wèi)不固，平素易感者，加黃芪，白術(shù)，防風(fēng)。

典型病案：蔡某，女，7歲，2024年4月8日初診。因形體消瘦，納少3年余就診?？滔掳Y見：體重 16kg 低于標(biāo)準(zhǔn)體重，面色枯黃，毛發(fā)萎黃毛糙，饑而食少，餐后腹脹，餐后?？韧虑逑√迪眩纳癫话?，時有夜醒，醒后不易入睡，膽小易驚，大便溏稀，日行三至四次。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細數(shù)。西醫(yī)診斷：輕度營養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：疳證。治法當(dāng)用健脾益氣，開胃化痰，選用臨床經(jīng)驗自擬方開胃化痰湯加減治療，藥物組成：木香 10g ，砂仁 ，白術(shù) 15g ，陳皮 10g ，藿香 10g ，香附 10g ，姜半夏 10g ，石菖蒲 10g ，神曲15g ，黃芪 20g ，郁金 10g ，生地黃 15g ，知母 10g ，五味子 10g7 劑，每2日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2024年4月24日二診：患兒體重未有明顯增長，進食增加，進食后腹脹有好轉(zhuǎn)，矢氣多，大便成形，兩日一行，夜間盜汗較多，寐不安，遇疲勞時覺心中悸動，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細數(shù)。一診方減藿香、知母，加炙甘草 10g ，柏子仁 10g ，肉桂 s_g，7 劑，用法同前。

2024年5月12日三診：患兒體質(zhì)量 18kg ，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，盜汗減少，面色稍有紅潤，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細數(shù)，二診方去藿香、白術(shù)、加茯苓 15g ，山楂 10g ，連翹 s_g，7 劑，用法同前。后續(xù)1年后隨訪，體重增長至 23kg ，諸癥好轉(zhuǎn)

3小結(jié)

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提升，病的發(fā)病率顯著下降。然而，因喂養(yǎng)方式不當(dāng)、食品的工業(yè)化生產(chǎn)、反季節(jié)蔬果或農(nóng)殘等、多種食物易發(fā)過敏不耐受或抗生素激素類藥物的濫用等因素致使小兒脾胃氣機不暢的情況卻并不少見。此外，還有因母親妊娠期間疾病或刻意控制體重節(jié)食，造成胎兒先天不足，脾胃虛弱導(dǎo)致水谷不能運化，氣血津液虧虛，痰邪阻滯氣機，加重脾胃損傷，引發(fā)疳證。沈建春等[對102例疳證患兒的病因進行分析，發(fā)現(xiàn)飲食失節(jié)、吐瀉或病后失調(diào)、飲食不足是疳證的主要成因，其中飲食失節(jié)，過食肥甘厚味、生冷之品占總體的 56.9% 。李立新教授認為疳證可生痰，痰又可致病，痰為病因，同時作為病理產(chǎn)物，貫穿疾病的發(fā)展，故又有“百病多由痰作祟”之說，根據(jù)疳證的病理發(fā)展階段及病變的不同癥狀，認為證的發(fā)生發(fā)展過程中，常與痰邪密切相關(guān)。小兒脾常不足，若喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失節(jié)或久病失調(diào)，易致消化功能紊亂。脾胃為后天之本，脾胃難以運化，氣血乏源，痰邪不易代謝，多產(chǎn)生虛實錯雜之證。因此李立新教授認為治療小兒疳證，痰邪是發(fā)病原因，同時又是病理產(chǎn)物。小兒疳證初期多因喂養(yǎng)不當(dāng)造成積滯，積滯誘發(fā)。故重在消積。積滯產(chǎn)生氣機不利，故生痰邪，故疳證初期重在消積化痰，健脾助運。病程日久痰邪阻滯經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生淤血，當(dāng)以氣血雙調(diào)，化痰祛瘀。病程后期，久病致虛，后期重在扶正，當(dāng)健脾益氣，同時開胃竅，顧護胃氣，開胃化痰。由此可見，治痰貫穿于小兒疳證治療的始終。

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（收稿日期：2024-11-13）