商業保險機構參與新農合經辦的條件與對策
——基于6個典型地區的調研

高廣穎 常文虎 韓優莉 李 丹 馬騁宇 吳妮娜 李 穎

首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

新農合制度建立以來，主要是由衛生部門管理和經辦。隨著新農合制度的推進，一些地區開始探索由商業保險機構參與經辦管理。2012年4月，衛生部、保監會、財政部和國務院醫改辦聯合發布的《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》，對推進和規范商業保險機構參與新農合經辦業務起到了促進作用。各地陸續推進商業保險機構介入新農合經辦業務。商業保險機構參與新農合經辦取得了哪些成效？存在什么問題？什么樣的條件下適合采取商業保險機構管理模式，需要研究與探討。本文通過分析部分地區商業保險機構參與新農合運行的成效與問題，為完善商業保險機構經辦新農合管理模式提供參考。

1 商業保險機構參與新農合經辦的主要模式

目前全國有中國人壽、人保財險、太平洋人壽、平安人壽、新華人壽、中華聯合、上海安信農業保險等保險公司參與新農合的經辦工作，主要有三種模式：

一是委托管理型，即政府購買商業保險機構的服務。政府部門負責新農合方案制定、組織協調和資金籌集，委托商業保險機構承擔合作醫療基金的日常管理和審核支付等工作。保險公司的管理費用全部由財政支持，基金結余后全部滾存轉入下年度統籌使用，虧損由政府財政承擔。

二是保險契約型，即政府將籌集到的新農合資金轉為購買保險公司的團體醫療保險。政府與保險公司就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面簽署保險合同。保險公司按約定向參合農民提供醫療保險補償服務，承擔新農合基金運營風險，自負盈虧，政府不給予財政補貼。

三是混合型，介于委托管理型和保險契約型之間。保險公司管理新農合基金，并收取適當管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節余轉入下一年度；中小數額醫療費用的病例采用委托管理型，大額醫療費用的病例采用保險契約型。

2 商業保險機構參與新農合經辦的成效

2011年，課題組以河南省洛陽市、新鄉市，廣東省廣州市番禺區、花都區，福建省晉江市，江蘇省江陰市六個城市(區)作為調研地區，這6個市(區)均屬于“委托管理型”的運行模式。課題組對這些地區的新農合運行情況先后進行調研，并與全國同期指標進行對比，探討商業保險機構參與新農合經辦的效果。

2.1 參合率穩步提升，保障人群范圍逐步擴展

從參合率來看，商業保險機構參與經辦新農合以來，農民參合率一直穩步提高。6個調查現場的參合率不僅均超過“參保率達到90%”的目標，也高于全國平均水平(表1)。這一方面受到新農合制度本身發展的影響，同時也反映商業保險機構參與經辦新農合以來，并沒有影響到農民參合。

表1 2005—2011年調研地區參合率(%)

注：部分現場調查數據缺失

2.2 住院率明顯增加，農民衛生服務需求得到有效釋放

從住院率來看，各地參合農民住院率逐年提高(表2)，說明農民對衛生服務的利用程度提高，潛在需求得以有效釋放。與全國平均水平相比，2009和2010年，新鄉市、花都區、江陰市住院率均高于全國同期水平。同時，新農合補償人次不斷提高，尤其是實行門診統籌以來。新鄉市門診補償人次由2007年的201.9萬增加到2010年的302.7萬，增加了100萬人次；以江陰市為例，門診補償人次由2006年的24萬增加到2010年的169萬，增長了6倍。因此，商業保險機構參與經辦新農合以來，參合農民的受益水平不斷提高，對衛生服務的利用程度和可及性也有所提高。但花都區和江陰市住院率過高，需要引起重視。

表2 2005—2010年部分調研地區參合農民住院率(%)

注：晉江、番禺數據缺失

2.3 住院實際補償比穩步增加，參合農民受益幅度不斷提高

2005—2010年，6個調研地區參合農民住院實際補償比均穩步提高。江陰市2010年住院實際補償比較2005年提高了23個百分點，花都區提高了19.96個百分點，番禺區提高了5.69個百分點。新鄉市2010年比2007年提高了11.18個百分點；與全國相比，2010年洛陽市、晉江市、江陰市的住院實際補償比均高于全國同期水平，其中，江陰市歷年補償比均高于全國(表3)。

表3 2005—2010年調研地區參合病人住院補償比(%)

2.4 新農合資金使用率逐年提高

調研地區新農合資金使用率逐年提高，新鄉市在2009年，番禺區在2006和2007年，花都區在2008年先后出現了超支。但隨著新農合籌資總額的增加和實行有效的費用控制措施，2010年，各地沒有出現新農合基金超支現象，統籌資金使用率均大于85%，結余率小于15%，符合新農合基金管理辦法中關于“新農合當年統籌基金結余一般應不超過當年統籌基金總額15%(含風險基金)”的要求。這表明資金得到了比較充分的使用，參合農民就醫得到及時補償，保證了參合農民的利益(表4)。

表4 2005—2010年新農合統籌資金使用率(%)

2.5 醫療費用得到有效控制

從全國新農合運行情況來看，近年來醫療費用上漲趨勢明顯，2011年全國次均住院費用同比上升16.05%，商業保險機構參與新農合運行以來，各個調查市縣均采取了有效手段來控制醫療費用。江陰市對于門診轉住院的費用將全部扣除床位費和醫藥費用，通過藥品分類、限病種和限價三種方式控制費用，限制了醫生使用高價藥品，對過度使用藥品進行控制；晉江市嚴格按照合理住院、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費為參合病人服務，嚴格控制藥品費用占醫療費用的比例，規定三級醫院及縣級控制在50%以下，鄉鎮控制在60%以下。通過這些措施，使得費用上升趨勢得到有效緩解，江陰市2011年住院費用增長率比2010年下降23.5個百分點，花都市比2010年下降了6.5個百分點，番禺區2010年比2009年下降了3.28%，表明費用控制取得了一定效果(表5)。

表5 2009—2011年次均住院費用變化

2.6 農村衛生服務體系和醫療保障體系逐步完善

江陰市借新農合發展契機，形成了新農合、醫療救助、補充醫療保險相結合的多層次醫療保障系統，其中新農合不僅包括門診統籌、住院統籌，還實行了針對兒童、弱勢群體、特殊病種的大病救助系統。針對大額醫療費用，還允許商業保險機構開展補充醫保，農民多繳納10元錢，發生大額醫療費用時可以獲得更高比例的報銷，從而建立了多層次的醫療保障體系。

晉江市通過推行新農合工作，加快定點醫療機構基礎設施建設，管理服務水平相應提高，吸引群眾就近就醫。實施新農合以后，晉江市醫院業務收入同比增長了22.1%，人均住院費用同比增長3.5%。晉江市衛生局負責人表示：“商業保險機構參與新農合經辦模式在晉江市各大醫院普遍得到認可和接受。商保模式運行以后，醫療機構和衛生事業得以發展，商保模式在一定程度上促進了農村衛生服務體系的建設和提高?！?/p>

3 商業保險機構參與新農合經辦的問題與挑戰

3.1 委托管理費用到位率低且滯后

在委托經辦過程中，商業保險機構通過經辦新農合業務，得到的主要經濟收入是政府支付的委托管理費用(表6)。調研中發現部分市(區)政府所支付的管理費用并不多，有些市(區)管理費變化較大且到位不及時。例如新鄉市2010年以前的管理費用按照新農合籌資總額的1%支付，但隨著新農合籌資的快速增長，政府改為按每人1.18元的標準支付。商業保險機構反映，到2011年6月底，政府尚未支付2010年的管理費用。晉江市受經濟條件的制約，一方面委托管理費較高，另一方面由于擔心商業保險機構對新農合只是代辦行為，責任心不強，所以管理費用撥付較晚；江陰市按照參合農民人均3.45元支付管理費用，包括商保機構的人員工資、辦公費用、網絡費用、維修費用等，但管理費用僅占保險公司承擔新農合業務運行成本的一部分，其它均由人?？偣緣|付。管理費用到位滯后是商業保險機構參與新農合經辦過程中面臨的共性問題。

表6 2010年調研地區商業保險機構參與經辦新農合管理費用

注：花都地區數據缺失。

3.2 參合農民醫療信息資料安全存在問題

商業保險機構參與運行后，勢必涉及到參合農民的醫療信息問題。盡管新鄉、洛陽、番禺、江陰等地方政府與保險公司簽訂合同都規定“農村合作醫療辦公室提供的技術資料及保險公司收集及委托管理過程中產生的資料，保險公司有義務保密，不得向第三方轉讓，否則，合作醫療辦公室有權對因此造成的損失追究責任”，但參合農民醫療信息，屬于個人隱私資料，商業保險機構是否能夠信守承諾，保證參合農民的信息安全，是需要注意的問題。

3.3 部分地區管理措施與新農合基金財務管理規定存在沖突

在新農合基金管理方面，絕大部分地區能夠遵守《新農合基金管理辦法和會計核算辦法》的規定，但也有些地區與基金管理政策略有不同。例如，新鄉市2011年前由中國人壽新鄉分公司市縣兩級公司統一在農業銀行開設了9個專項賬戶，專門用于新農合基金的收支結算。新農合基金劃撥中國人壽新鄉分公司在當地農業銀行開設的專用賬戶后，直接上劃中國人壽總公司賬戶，由總公司按照收支兩條線的原則管理；江陰市財政設置專用賬戶，個人和補助資金全部進入財政專用賬戶。支付時，醫療機構墊付，衛生系統進行審核。審核后，將財政專用賬戶劃到商業保險機構的賬上，然后再劃撥到定點醫療機構。這些管理措施與新農合資金財務管理制度有一定沖突，撥付到總公司賬戶上，不符合新農合基金管理 “封閉運行”的要求，需要在運行時加以規范。

3.4 商業保險機構參與新農合經辦的可持續性面臨挑戰

商業保險機構積極參與新農合經辦主要有三個原因：一是拓寬農村健康保險市場，為推廣其他保險險種做準備；二是培養健康保險人才，為開展健康保險業務奠定基礎；三是獲取醫療費用信息，為開辦其他險種業務創造條件。盡管政府支付保險機構相應的管理費用，但由于新農合籌資水平較低，保險機構收取的管理費難以補償其經辦成本。作為商業性保險公司，如果投入沒有回報甚至虧損，其參與新農合的積極性必然受到挫傷，從而可能影響其參與新農合經辦的可持續性。

同時，商業保險機構人員的穩定性低是普遍問題。例如花都市商保審核人員存在兩個問題：一是人員經常變動。各保險機構派駐到鄉鎮衛生院的駐院代表由于工作壓力大、工資低等原因，每年都有人離職，保險公司需不斷補充人員；二是人員素質問題。人員經常變動，會影響新農合的服務質量和監督效果。番禺市保險公司招聘的工作人員專業化程度低，雖有醫學背景，但普遍沒有臨床經驗。晉江市也面臨同樣的問題。因此，如何建立有效的激勵約束機制，如何確保保險公司人員隊伍穩定，提升服務能力，對于保證其參與新農合經辦的可持續發展具有重要作用。

4 完善商業保險機構參與新農合經辦的建議和對策

4.1 參與經辦的前提

一是目前新農合基金超支嚴重。從現場調研來看，商業保險機構比衛生部門更具有控費的動力，因此，當新農合基金超支比較嚴重且有增長趨勢時，為了控制費用，可以考慮引入商業保險機構經辦新農合業務。

二是新農合經辦機構自身管理能力不足，對定點醫療機構控費效果不明顯。如果衛生行政部門經辦新農合的機構人員不足、素質較差、管理能力和水平較低、控費不利或者手段不足，難以對定點醫療機構實行有效費用控制，或者控費效果不明顯，那么可以考慮引入商業保險機構參與新農合運行管理，以彌補管理水平的不足，保障新農合基金的安全。

三是信息系統不健全。一些區縣的信息系統不完善，很多數據處理工作還需要人工完成，效率低下，難以發揮信息系統對醫療費用監控作用。在這種情況下，借助商業保險機構的信息系統，有利于更好地開展新農合業務。

四是有能力管理商業保險機構，對其違規行為進行處罰。引入商業保險機構經辦，區縣衛生管理部門還要有能力對其監督和管理，規范商業保險機構的行為，對其運行過程中的違規問題進行處罰。

4.2 參與經辦的途徑

一是承擔大病保險業務。目前全國新農合普遍開展了兒童兩病保險(先心病、白血病)及其他20種重大疾病的保障工作，并不斷擴大重大疾病保障范圍，這部分重大疾病具有發病率低、費用較高的特點，將其費用納入到新農合統籌資金中，不利于新農合基金的安全。但其特點非常符合商業保險中確定險種所要求的“損失頻率低、損失幅度大”的基本原則，因此，采取政府向商業保險機構購買大病保險的方式，由商業保險機構承擔大病醫療保險，是商業保險機構介入到新農合領域的最佳途徑。

二是開展新農合補充醫療保險?？紤]到商業保險機構的優勢，從發展的角度來看，讓商業保險機構開展新農合補充保險，是保證商業保險機構長期運行的必要條件。從理論上來講，新農合制度保障農民的基本醫療需求，緩解了農民疾病經濟負擔。新農合基金以政府財政投資為主體，覆蓋全體參合農民，帶有一定的福利性。為了避免過度利用服務，補償方案中一般會設定自付比例和封頂線，自付比例和封頂線以外部分，不在新農合報銷范圍之內，這就給補充醫療保險提供了發展的空間。而商業保險機構借助其自身優勢，完全可以承擔這部分業務的經營，保障農民基本醫療需求以外的需求，適當增加個人籌資，體現補充醫療保險的經濟性。

4.3 政府要加強對商業保險機構的監管

商業保險機構參與新農合經辦以后，政府相關部門如何對其進行監管，關系到新農合的穩定與持續發展：

一是在引進商業保險機構參與新農合經辦的過程中，要明確各利益相關方的責、權、利及相互關系。政府及相關部門不再負責具體的經辦業務，而要集中精力履行政策制定、籌資、監管等職責。

二是通過招標選擇商業保險機構。要利用市場競爭，通過招標方式選擇商業保險機構。由申請承辦新農合業務的商業保險機構進行投標，政府主管部門按照相關政策要求，根據條件、資質和管理費用，綜合各方面因素，確定其中的一家作為新農合業務承辦者。

三是保證委托管理費用及時到位。部分地區支付給商業保險機構的管理費用變化較大且到位不及時，一方面會影響商業保險機構的積極性，另一方面也會給新農合基金帶來風險。近年來，新農合制度籌資標準逐年提高，基金壓力尚未顯現，保險公司暫沒有承擔超支風險。但是，由于新農合穩定的籌資增長機制還沒有建立起來，隨著醫療服務需求的進一步釋放，新農合基金面臨著風險。因此，政府還應更合理的確定支付標準，并按協議履行自身義務，及時撥付管理費用，保證商業保險機構參與經辦的可持續性。

四是建立對商業保險機構的評估體制和監管制度。保險機構作為企業，參與經辦新農合業務的最終目的是追求企業利益的最大化。從理論上講，保險公司有降低保險補償費用的動力，但保證醫療服務質量的動力不足。當兩者出現矛盾時，降低保險補償費用可能是其首選做法。因此，新農合監管機構不能為了節省經辦成本，導致商保機構降低補償費用，進而影響醫療服務質量。根據現場調研的經驗，保險公司審核發現問題后，必須經過新農合監管部門再次審核才能處理。如果在新農合管理部門審核后，雙方仍不能達成一致，由專家組進行仲裁，最后以專家組的意見為準。在商業保險機構介入新農合經辦之后，要建立評估指標體系，對商業保險機構工作業績開展評估。

五是建立嚴格的退出機制。商業保險機構是以贏利為目的的商業公司，在運行過程中，出于自身利益的考慮，可能出現中途退出或者消極工作的風險，影響到新農合制度的正常運行。因此，為防止商業保險機構退出導致新農合工作中斷和混亂，必須建立嚴格的退出監管機制。

致謝

感謝北京市新農合管理中心的經費支持，感謝洛陽、新鄉、番禺、花都、晉江、江陰等地市衛生局的協助，感謝六個地區經辦新農合業務的商業醫療保險機構及其定點醫療機構在現場調研過程中的大力支持和配合。

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