肺栓塞51例的臨床分析與治療體會(huì)

宋麗芹

摘 要 目的：探討肺栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施和治療效果。方法：對(duì)45例肺栓塞患者進(jìn)行臨床分析，以達(dá)到確診的目的，在綜合治療的基礎(chǔ)上及時(shí)使用抗凝溶栓，達(dá)到治療目的。結(jié)果：肺栓塞患者中以呼吸困難最為常見(jiàn)，42例經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影明確診斷，積極溶栓及抗凝治療后癥狀改善。結(jié)論：CT肺動(dòng)脈造影可幫助肺栓塞明確診斷，及時(shí)規(guī)范的溶栓及抗凝治療效果值得肯定。

關(guān)鍵詞 肺栓塞 臨床表現(xiàn) CT肺動(dòng)脈造影 診斷 治療

肺栓塞是呼吸內(nèi)科的危急重癥，臨床表現(xiàn)多種多樣，常規(guī)檢查不具特異性，誤診率及死亡率較高，及時(shí)診斷和及早治療十分重要。2005年6月～2012年10月收治肺栓塞患者51例，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者51例，男30例，女21例；平均年齡53.0±8.5歲。診斷經(jīng)過(guò)均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)公布的《肺栓塞的診斷與治療指南（草案）》[1]，均經(jīng)肺CT、肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）三項(xiàng)檢查之一確診。危險(xiǎn)因素或基礎(chǔ)疾病：深靜脈血栓形成（DVT）30例，慢性心肺疾病13例，外科手術(shù)或下肢創(chuàng)傷14例，長(zhǎng)期臥床8例，房顫3例，腎病綜合征3例，糖尿病3例。

臨床表現(xiàn)：活動(dòng)后突發(fā)呼吸困難或呼吸困難加重38例，胸悶、心悸、氣短25例，咳嗽、咳痰25例，胸痛20例，咯血或血痰8例，暈厥6例。體征：發(fā)熱23例，不對(duì)稱下肢腫脹18例，紫紺15例，雙肺底濕啰音14例，血壓下降10例，雙肺呼吸音弱8例。

輔助檢查：①血?dú)夥治觯篜aO2≤65mmHg 35例，PaCO2≤35mmHg 26例，SPO2<90% 39例。②D-二聚體檢查46例>500μg。③心電圖：典型SⅠQⅢTⅢ改變6例，非特異性ST-T改變16例，右束支阻滯10例，心動(dòng)過(guò)速28例。④胸部X線片異常21例，表現(xiàn)：肺動(dòng)脈局部肺紋理缺失伴肺動(dòng)脈截?cái)嗾?1例，胸腔積液5例，肺不張3例，未見(jiàn)異常5例。⑤心臟彩超：肺動(dòng)脈增寬、肺動(dòng)脈高壓22例，伴右心室擴(kuò)張3例。⑥CTPA檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段以上內(nèi)有動(dòng)脈充盈缺損或PTE征象44例，肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓6例，核素肺通氣/灌注掃描顯示高度懷疑肺栓塞1例。

治療方法：按照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)公布的《肺栓塞的診斷與治療指南（草案）》密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征[1]，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治觥⒀躏柡投龋瑖诎察o臥床休息，吸氧、止痛，保持大便通暢，應(yīng)用抗生素控制感染，補(bǔ)液對(duì)癥治療。其中16例符合溶栓治療，給予尿激酶2萬(wàn)U/kg，120分鐘靜脈注射，或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg，120分鐘靜脈注射，溶栓結(jié)束后監(jiān)測(cè)部分凝血酶原時(shí)間（APTT）恢復(fù)到正常的1.5～2.0倍，開(kāi)始皮下注射低分子肝素5000U，1次/12小時(shí)，5～7天，3天后加服華法林2.5～3.0mg/日，聯(lián)合使用3天后調(diào)整INR 2.0～3.0。符合抗凝治療的34例予以皮下注射低分子肝素5000U，1次/12小時(shí)，5～7天，3天后加服華法令2.5～3.0mg/日，聯(lián)合使用3天后調(diào)整INR 2.0～3.0，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量，療程6個(gè)月。

結(jié) 果

51例患者中，44例經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影明確診斷，6例通過(guò)肺動(dòng)脈造影明確診斷，1例核素肺通氣/灌注掃描顯示高度懷疑肺栓塞，其中有2例做完CT肺動(dòng)脈造影后猝死，16例行溶栓治療繼之以肝素和華法林抗凝治療，余33例均行肝素和華法林抗凝治療。上述病例治療后好轉(zhuǎn)出院。

討 論

肺栓塞發(fā)病率逐年上升，臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，誤診率及病死率較高，在我國(guó)近期的統(tǒng)計(jì)資料表明肺栓塞為死因的第4位。故提高肺栓塞的診斷率，誘因或危險(xiǎn)因素的探尋非常重要。本組病例表明，很少具備典型的肺栓塞三聯(lián)征，心電圖典型的SⅠQⅢTⅢ改變比例很小，陽(yáng)性率不到10%，因此對(duì)可疑病例應(yīng)盡早行CTPA、核素掃描等檢查。CTPA是目前肺栓塞重要確診手段之一，特異性優(yōu)于核素肺通氣/灌注掃描，它具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰的特點(diǎn)，可以清楚的顯示肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，栓塞的程度及形態(tài)，敏感性86%～100%，特異性92%～100%，結(jié)合本組病例有44例的病例接受CTPA的檢查，為及早診斷做出重要的貢獻(xiàn)。

肺栓塞確診后，應(yīng)積極行溶栓和抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解，因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ?0%死于發(fā)病后2小時(shí)以內(nèi)，因此，治療必須及時(shí)進(jìn)行。肺栓塞治療原則，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺動(dòng)脈血流灌注，降低肺動(dòng)脈壓力，預(yù)防肺血栓復(fù)發(fā)。肺栓塞發(fā)病2周以內(nèi)，無(wú)溶栓禁忌證者，積極溶栓、抗凝治療能明顯降低患者的病死率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究證明對(duì)肺栓塞患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療和單純抗凝[2]。本組51例患者單獨(dú)抗凝治療33例，有效30例，死亡1例，溶栓聯(lián)合抗凝治療16例，有效16例。本組經(jīng)抗凝及溶栓治療病例總有效率94.1%。

總之，肺栓塞雖病情兇險(xiǎn)，致死率高，但我們能熟悉肺栓塞的危險(xiǎn)因素，掌握其臨床特點(diǎn)，及時(shí)行必要的輔助檢查，準(zhǔn)確做出正確的診斷，盡早規(guī)范化治療，還是可以提高患者的治愈率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：259-264.

2 鄒治鵬，何建國(guó)，程顯聲，等.230例急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥患者對(duì)癥治療、抗凝治療和溶栓治療的住院轉(zhuǎn)歸[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2006，21：219-221.