藥物性肝病90例臨床診治體會

趙雅靜

摘 要 目的：對90例藥物性肝病患者進行臨床分析，以提高臨床醫(yī)師對藥物性肝病的認識。方法：收治藥物性肝病患者90例，采用回顧性調查，進行臨床分析。結果：引起該病的藥物種14類涉及50余種，幾乎包括臨床各科用藥。治療要點是立即停藥，給予保肝治療，經過治療1個月以內癥狀消失、肝功能恢復正常63例，1～3個月肝功能恢復正常23例，4例3個月后膽紅素恢復正常。結論：藥物性肝病發(fā)病率逐年上升，與藥物種類不斷增加有一定關系，尤其長期用藥時，臨床醫(yī)師在用藥過程中，尤其是新藥，一定要嚴密觀察，定期檢測肝功能。

關鍵詞 藥物性肝病 臨床分析 診斷 治療

肝臟在藥物代謝中起著重要作用，大多數藥物在肝臟經過生物轉化為水溶性化合物，從尿或膽汁中排出。由于藥物及其代謝產物引起的肝臟損害，稱為藥物性肝病（DILD）。目前已知有多種藥物可引起肝損害，臨床分為肝細胞損傷型，膽汁瘀積型和混合型[1]。DILD國內現行通用診斷標準[2]：①用藥后1周內（或更長時間）出現肝內瘀膽或肝細胞損害的臨床表現；②初發(fā)癥狀主要為發(fā)熱、皮疹、瘙癢等肝外表現；③發(fā)病初期，外周血嗜酸性粒細胞增高（>6%）或白細胞增多；④淋巴母細胞轉化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性；⑤各型病毒性肝炎的血清學標志均陰性。并排除其他引起肝功能異常的因素；⑥偶然再次給藥又發(fā)生肝損害；⑦有肝內膽汁瘀積或肝實質細胞損害的實驗室和病理征象。凡具備上述第1項，加上2～7項中的任何2項，即可診斷為藥物性肝病。本研究中90例病例均符合上述診斷標準。2006～2012年收治藥物性肝病患者90例，現將臨床診治資料總結報告如下。

資料與方法

本組患者90例，均有一種或多種慢性病。其中男42例，女48例，年齡19～77歲，平均48歲。基礎疾病：①高血壓病；②高脂血癥；③糖尿病；④冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；⑤繼發(fā)性肺結核，慢性阻塞性肺病；⑥腦血管疾病及其后遺癥；⑦失眠癥、精神抑郁癥；⑧風濕免疫性骨關節(jié)炎；⑨頭及骨外傷。

治療方法：立即停用引起肝損害的藥物，根據病情狀況，給予還原型谷胱甘肽、熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、甘草酸二銨、六合氨基酸、維生素、糖皮質激素等靜滴，等支持對癥治療。

結 果

本組90例藥物性肝病患者中，年長者占大多數，平均年齡50歲左右。引起該病的藥物種類涉及14類50余種，幾乎包括臨床各科用藥，臨床上以急性藥物性肝病多見。治療要點是立即停藥，給予保肝治療。多數患者經積極有效的治療后病情恢復較快，1個月以內癥狀消失、肝功能恢復正常63例，1～3個月肝功能恢復正常23例，4例3個月后膽紅素恢復正常。

討 論

藥物性肝病臨床做出診斷后應立即采取治療措施，臨床治療體會總結如下：①盡快停用相關或可疑的藥物，對于有藥物性肝損害既往史的患者，應該避免使用或立即停用類似化學結構的藥物，用藥過程中出現肝功能異常或黃疸，應該盡早停用可疑藥物，并密切觀察病情轉歸以及檢測肝功能的變化。②促進藥物的清除：早期清除和排泄體內藥物是成功處理大多數藥物性肝損傷的關鍵，有條件可以選用血液透析、腹膜透析、血液灌流、血液置換等方式清除藥物，以利于肝細胞的恢復。③保護肝細胞：保護肝細胞尤其在藥物性肝病的發(fā)病機制具有重要的作用。特殊解毒劑：如異煙肼中毒可用較大劑量維生素B，靜滴；對乙酰氨基酚引起肝壞死可用N-乙酰半胱氨酸。④還原型谷胱甘肽藥物在肝臟氧化代謝后，可產生毒性產物，如親電子基、自由基等，它們通常與肝細胞內GSH結合成為水溶性化合物排出體外而解毒。當藥物過量或中毒，作為內源性解毒劑的GSH被耗竭時，過量的毒性代謝產物直接作用，或與肝細胞內的大分子物質（如蛋白質、核酸）共價結合或造成胞質膜和細胞器的脂質過氧化，最終導致肝細胞的壞死。故補充外源性GSH可有效防治藥物性肝病[3]。⑤腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸酶作用下產生的化合物，在肝細胞轉甲基和轉巰基生化過程中起著關鍵作用，腺苷蛋氨酸依賴磷脂甲基化可恢復肝細胞膜的流動性和Na+/K+-ATP酶鈉泵功能，再生受損的谷胱甘肽池，增強肝細胞的膽酸轉運解毒功能和自由基的保護作用，腺苷蛋氨酸的丙氨化效應與表皮生長因子共同作為促有絲分裂而促進肝細胞再生。因此，補充外源性腺苷蛋氨酸可以減輕肝細胞損傷 能起到防治藥物性肝病的作用。⑥熊去氧膽酸有穩(wěn)定細胞膜、免疫調節(jié)及線粒體保護作用，能促進膽酸在細胞內和小膽管的運輸、增加小管膜上結合輸出泵，醞砸孕圓的密度而促進結合膽紅素的分泌，可用于藥物性肝損傷特別是藥物性瘀膽的治療。⑦甘草酸二銨具有較強的抗感染、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。藥理實驗證明，甘草酸二銨可明顯減輕，D-氨基半乳糖對肝臟的形態(tài)損傷和改善免疫性因子對肝臟形態(tài)的慢性損傷。

藥物性肝病的臨床表現及實驗室檢查無特異性，易誤診、漏診，特別是原有肝病或乙肝標志物陽性，合并某些特發(fā)基礎疾病，往往被視為原發(fā)病發(fā)作。該病只要早診斷，及時停藥，及時治療，大多能恢復正常，一般預后較好。

參考文獻

1 陳成偉，主編.藥物與中毒性肝病[M].上海：上海科學技術出版社，2002：3-5.

2 王吉耀，主編.現代肝病診斷與治療[M].上海：復旦大學出版社，2007：176-196.

3 陳成偉.藥物性肝病的發(fā)病機制和診治[J].肝臟，2007，12（4）：297-302.