《基層醫生綜合技能》課程實踐的思考

李晨蕾 吳紅宇 秦建曄 杜望春

【摘要】為培養面向農村基層的高素質鄉村醫師，我校開發了具有高職醫學專業特色的《基層醫生綜合技能》課程，將二屆畢業班學生的技能考核比較后，發現實踐課程后的學生在問診和技能考核分數有明顯提高，說明該課程在培養人文溝通和思維能力方面的努力獲得了初步的成功。本文總結了該課程中的特色包括理論知識融于操作技能、開發教學內容、豐富教學方法等。

【關鍵詞】鄉村醫生 課程開發 技能考核

【基金項目】本文為2009年教育部高職高專醫學類專業教學研究課題建設項目結題論文之一（項目為：基層醫生綜合技能課程標準的開發與實踐，編號Y0906）。

【中圖分類號】G648.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）02-0217-02

我國鄉村醫生隊伍存在老齡化、學歷偏低等諸多問題[1]。為解決鄉村醫生奇缺問題，我校醫學系承擔為上海郊區“訂單式”培養面向農村基層、“下得去、用得上、留得住”高素質應用型鄉村醫師。

我國高職臨床醫學專業總體上起步較晚，往往采用本科院?！皩W院型”的教育模式和“學科型”的教學體系，不重視技能課程的建設?！痘鶎俞t生綜合技能》課程根據高等職業教育改革的思路[2]，構建以職業能力培養為主線、工作過程為導向、崗位需求為目標，初步實踐根據鄉村醫生的崗位要求、以臨床執業助理醫師資格為標準[3]，結合臨床思維方式、將人性關懷融入操作技能的實踐性復合型課程，為了總結和提高課程改革的成效，尋找更好地建設高職醫學專業技能課程的方法，現對2007級、2008級、2009級與2010級學生的畢業技能考進行分析，并分析和思考如何優化課程建設。

1.對象與方法

1.1對象

我校臨床醫學專業（鄉村醫生方向）2007級學生46名、2008級學生50名、2009級學生150名、2010級學生145名，經過1年臨床基礎課程、1年臨床專業課程及1年醫院臨床實習后，2007級、2008級級學生采取集中訓練技能操作，2009級學生從第二年開始開設《基層醫生綜合技能》。第三年學習結束后，參加畢業技能考核。

1.2.考試方法與要求

考試分為3站，在我校附屬嘉定區中心醫院相關病房內完成，具體如下：第一站為床邊考核，進行問診技巧及全身體格檢查考核，以真實病人為對象，考核學生問診內容、交流能力、臨床思維能力、愛傷觀念及全身體格檢查；第二站為病歷書寫考核，考生根據第一站對病人問診及體檢的結果，在規定時間內完成一份完整的住院大病歷；第三站操作技能考核，使用OSCE[4、5]考核方法：將基層醫生醫療常用技能分為10項單項操作（心肺復蘇、導尿、留置胃管、靜脈注射、肌肉注射、穿脫隔離衣、洗手帶無菌手套、吸氧術、吸痰術、換藥術），考生隨機抽取兩項為考核項目，并回答考核教師相關問題。監考老師為嘉定中心醫院各教研室老師，考試評分標準由教研室教師集體制定、評分?？荚嚂r間與評分見表1。

表1：畢業技能考站概括

1.3 統計學分析方法

數據通過SPSS 13.0版本軟件包進行處理，計算多站式考核各點的班組平均成績（x±s），正態性分布使用單樣本兩獨立樣本t檢驗，組間使用獨立樣本t檢驗，認為P<0.01有統計學差異，P<0.05有顯著統計學差異。

2.結果

2.1 考試成績分布

對2007級、2008級、2009級及2010級學生畢業考試各站成績匯總分析，總體成績呈正態分布，說明考試難易度適中，試題設置合理。

2.2 課程改革前2007級、2008級學生考試成績與課程改革后2009級、2010級學生成績比較（見表2：各考站成績比較）

表2：各考站成績比較

3.討論

3.1 技能考點設計與組織

過去技能考核主要采取以理論知識考核為主的方式上附加操作考試，而在實際的臨床工作中，不僅強調實踐技能操作的重要性，還要擁有崗位職業素養，靈活運用臨床思維能力。故設計以臨床真實患者為基礎，“問診技巧”中注重考核醫患溝通技巧，例如對當地年老患者運用方言問診、對于患者隱私的保護等?！绑w格檢查”在考核學生的體檢手法技巧同時，亦要在體檢中完成疾病的鑒別診斷，并且要體現愛傷觀念；“病史書寫”站中學生需要通過入院病歷的書寫，完成對于一個病人疾病的診斷和鑒別診斷、診治計劃等，考核醫學文書書寫能力和臨床思維能力；而技能操作考，不再是簡單的一個操作考，而用案例作為背景，如慢性阻塞性肺部患者急性發作，動脈血氣提示II型呼吸衰竭，要求學生給其進行吸氧治療，學生需要了解疾病的特點及吸氧操作注意事項，又考核其人文關懷及愛傷觀念。

3.2 各站點考核成績分析

分析各站點成績，各站點的成績均有所提高，說明《基層醫生綜合技能》課程的實踐還是逐步實現了我們的教學理念，而在“問診技巧”站中兩個班級的成績有統計學差異，即2008級成績優于2007級，和在技能操作站點中兩班成績有顯著的統計學差異。由于2008級專業技能課程設置中由《基層醫生綜合技能》取代了原來的集訓操作，且課程實施理念中加入了更多的醫德人文關懷的教學內容、與病人溝通的技巧以及更多臨床實例的案例，故2008級的學生的整體與病人溝通能力及問診時臨床的思維清晰性都較2007級有提高。在技能操作方面，在2008級同學教學過程中使用了實用性、操作性更強的校本教材及教學方法，并且著重了鄉村醫生所必需的技能操作技巧，使得這些學生在以工作場景為背景的考場中，其臨床操作技能有明顯的提高。

體檢與病史書寫站點中，雖然成績有所提高，但沒有統計學意義。病史的書寫需要學生有一定扎實的臨床理論知識，并且是體現其臨床思維方式的形成和應用，這種能力的熟練掌握相對難度高，是醫學生需要終身學習的能力，不是短時間能夠一下子提高的，需要老師有足夠的臨床經驗和教學經驗，也是我們繼續努力的目標。

3.3 《基層醫生綜合技能》課程特色

3.3.1理論知識融于操作技能

通過課程的開發和實踐，編寫符合鄉村醫生崗位，與臨床執業助理醫師考核標準接軌的，編寫體現高職教育特色的技能型學習校本教材、講義，其中附以形象豐富的圖片、資料及真實的臨床案例，讓學生接觸的不是單個生硬的操作，而是再現真實的臨床工作。

3.3.2開發教學內容、豐富教學方法

依托我校先進的臨床實訓中心及附屬醫院雄厚的教學力量，通過采用多種教學方法，包括問題教學法、案例教學法、項目教學法、仿真實訓教學法、虛擬教學法等，在實訓中心的心內科監護室、外科手術室、產科門診等模擬場地中，結合各臨床真實病例，如請真實的糖尿病患者進入模擬病房，學生通過問診、體檢等對病人進行身體評估，然后教師示教血糖檢測中靜脈血的抽取及毛細血管血糖檢測等，學生在教學中不僅能夠動手學習并掌握鄉村醫生所必需的技能操作，還能夠體驗到模擬職場工作氛圍，有利于學生醫學職業素養的形成，以及醫患溝通能力的訓練。

參考文獻：

[1]鐘妲，王穎，崔欣等.上海市鄉村醫生現狀調查與分析.中國初級衛生保健，2009，9（23）：8-10

[2]張祖鷹，石艷紅.高職院校專業群建設中課程開發的研究與實踐.教育管理，2009（2）：151-152

[3]胡小萍，馬玲，陳冬英.從醫師資格實踐技能考試對醫學教育的再思考.臨床醫學工程，2011（11）：1813-1814

[4]呂宇娟，馮燕俊，張曉燕.畢業臨床操作技能考試評價的調查與分析.中國高等醫學教育，2 0 0 5，（ 3 ）：2 0

[5]Graceanne Adamo.Simulated and standardized patients in OSCEs ：achievements and challenges 1992 -2003.Medical Teacher May ，2003，25 （ 3 ）：262 .

作者簡介：

李晨蕾（1983年- ），女，上海人，學歷：碩士，助教，簡歷：2009年7月畢業于上海交通大學醫學院臨床醫學系，2009年8月至今上海醫藥高等?？茖W校。研究方向：醫學教育。

通訊作者：吳紅宇（1965年- ），女，上海人，學歷：研究生，副教授，簡歷：1989年7月畢業于上海交通大學醫學院醫療系，2004年7月上海理工大學教育經濟與管理在職研究生畢業，1989年7月至2000年7月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院老年科，2000年8月至今上海醫藥高等?？茖W校。研究方向：醫學教育。