健康教育對中心靜脈導管胸腔置管患者的影響

朱春芳

[摘要] 目的 探討健康教育對中心靜脈導管（PICC）胸腔置管患者自護能力、自我效能及PICC相關并發癥的影響。 方法 收集晚期腫瘤伴惡性胸腔積液的患者100例，2012年5月前納入的47例患者作為對照組，2012年5月及以后納入的53例患者作為觀察組，對照組給予常規護理及健康教育，觀察組實施以提高患者自我護理能力和自我效能為目的的健康教育方案。結果 出院前觀察組自我護理能力明顯優于對照組，ESCA表的自護技能、責任感、自我概念、疾病健康知識得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組置管期間自我效能量表不適癥狀管理、自我護理任務管理得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組PICC依從性問卷調查得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組置管期間導管最大流速變化值、月均非計劃性導管維護次數PICC相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 以認知行為干預、互動自我護理指導為主的健康教育有助于提高患者PICC置管期間自我護理技能、自我效能，降低導管阻塞及并發癥發生率。

[關鍵詞] 中心靜脈導管；胸腔置管；健康教育；自護能力

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0113-04

惡性胸腔積液是肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤晚期的常見并發癥，會引起呼吸困難、心慌、腹脹等不適癥狀，胸水中還存在大量腫瘤細胞加重患者腫瘤細胞負荷，加劇病情惡化進展，縮短患者生存期，降低生活質量[1]。胸腔留置中心靜脈導管（PICC）進行胸腔積液引流或灌注化療是主要的治療手段，雖然具有創傷小、留置時間長、操作方便等優勢，但由于病情極易反復，病程較長導致置管時間長，增加相關護理的難度和并發癥發生率，影響患者治療的進行和效果[2]。胸腔置管后主要維護依賴患者在家進行護理，因此長時間的置管需要患者能良好地掌握自我護理技能，并具備良好的自護自我效能和依從性。本研究對晚期腫瘤伴惡性胸腔積液的患者進行健康教育干預，探討其對提高患者自護技能、自我效能和依從性的作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年11月～2013年5月我院收治的晚期腫瘤伴惡性胸腔積液患者100例，均需進行PICC胸腔置管化療。經影像學、病理學、組織學、細胞學檢查確診；Karnofsky評分>60分；置管時間≥30 d；凝血功能正常；意識清楚、認知功能正常，自愿配合治療及健康教育；無胸腔穿刺及化療禁忌證。其中肺癌75例，乳腺癌25例。男61例，女39例。年齡41～68歲，中位年齡58歲。置管時間40～90 d，平均（79.19±9.92）d。文化程度：大專及以上22例，高中53例，初中以下25例，均與家人同居，住院期間有家人陪護。以2012年5月前納入的47例患者作為對照組，2012年5月及以后納入的53例患者作為觀察組，兩組的年齡、性別、置管時間、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2健康教育方法

對照組采用常規護理及健康教育措施，置管前進行置管方法、目的、注意事項簡介，置管后臨床講解置管護理、日常生活注意、并發癥觀察等內容。觀察組結合臨床經驗和專科醫生建議制定以提高患者自我護理能力和自我效能為目的的健康教育方案，具體如下。

1.2.1認知行為干預 晚期腫瘤患者心理狀態極差，極易出現沮喪、失落、放棄等消極情緒，心理引導作為健康教育的基礎措施，幫助患者重塑自我意識，樹立治療信心。入院后及時進行病區、病房、責任護士介紹，發放住院期間注意事項小貼士，置管前利用查房時間主動詢問患者心理問題、壓力來源，了解患者基本家庭、經濟情況，注意傾聽，結合患者具體病情給予心理安慰，注意引導和激發患者求生意識，適當進行激勵，促進面對疾病和治療的積極態度。置管后每日查房主動詢問患者不適，及時處理，對化療副作用引起的不良情緒給予及時疏導和安慰。出院后在定期電話回訪時主動詢問患者情緒狀態，并給予幫助和鼓勵。

1.2.2自我護理指導 置管前進行系統性置管及化療相關知識宣教，并將重點制成書面材料留給患者自行對照學習，其中重點包括導管的結構、材料、護理方式、維護方式、維護時間，日常穿衣、睡覺、洗浴時注意事項及個人衛生維護，導管阻塞、移位、斷裂、污染及周圍組織發生出血、感染、血栓等不良事件觀察及處置方法。運用護理視頻進行操作教學，置管后早期護理過程中注意對患者就以上內容進行示范性指導，并強調導管護理過程中無菌原則和操作要點，自我護理技能教學過程中應由家屬在旁陪伴并一同接受技能健康教育，以備院外自我護理過程中家屬可提供幫助。出院前應在監督下評估患者自我護理操作技術掌握情況。出院后建立醫患聯系卡，提供有效聯絡方式，定期電話隨訪，及時解答患者疑問，推薦置管護理相關資訊。

1.3評價方法

采用自我護理能力測量表（ESCA）在出院前對兩組患者進行自我護理能力評價：包括自護技能、責任感、自我概念、疾病健康知識，共43個問題，采用5級評分制，總分172分，高分者為自護能力強[3]。采用美國Stanford大學慢性疾病教育研究中心研制的自我效能量表在置管結束后評價兩組患者自護的自我效能：包括不適癥狀管理、自我護理任務管理，共6個條目，各維度0～10分，高分者為自我效能高[4]。自行設計PICC依從性問卷在置管結束后評價兩組患者置管自我護理依從性：包括導管日常維護、導管定期復診維護、無菌操作、日常生活等4個方面，共20個題目，采用4級評分制，總分80分，高分者為依從性高。健康狀況包括導管最大流速變化、月均非計劃性導管維護次數、PICC相關并發癥。

1.4統計學處理

采用SPSS17.0進行統計學處理，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。endprint

2結果

2.1兩組患者自我護理能力情況比較

出院前觀察組自我護理能力明顯優于對照組，ESCA表的自護技能、責任感、自我概念、疾病健康知識得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

2.2兩組患者自我效能及依從性情況比較

觀察組置管期間自我效能和依從性均優于對照組，自我效能量表不適癥狀管理、自我護理任務管理得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組PICC依從性問卷調查得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

2.3兩組患者健康狀況比較

觀察組置管期間導管最大流速變化值小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），月均非計劃性導管維護次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），PICC相關并發癥發生率少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

3討論

惡性腫瘤晚期患者身體機能和生活質量低下，而并發惡性胸腔積液則嚴重加劇患者的不適癥狀和病情進展，進一步威脅患者生命。其治療以減少患者腫瘤負荷、抑制遠處轉移、控制臨床癥狀、提高生活質量為目標，針對惡性胸腔積液采取胸腔穿刺引流、灌注藥物治療都可以有效控制胸腔積液的形成，減輕積液造成的呼吸及循環系統壓力，控制腫瘤細胞[5-8]。PICC胸腔置管是有創性操作，而且留置時間較長，在長期家庭生活環境中存在多種導致導管阻塞、皮膚感染、逆行感染、脫管等不良事件的可能[9]，因此在常規計劃性導管維護之外，需要患者積極地參與置管期間PICC維護和個人生活行為的護理。PICC胸腔置管維護需要較專業的護理技術，遵守留置管注意事項，對患者要求較高。研究顯示，惡性腫瘤患者身心的巨大打擊可能嚴重影響治療信心，產生消極心態而不能積極配合自我護理，甚至產生放棄的心理狀態[10-11]。家屬雖然是重要的輔助護理，但無法時刻注意生活細節，因此，對患者進行健康教育是提高胸腔置管日常護理質量的重要措施。

認知行為干預的目的是加強患者的心理基礎，以全面的認知和行為引導代替簡單的心理安慰，其中關鍵點是人文關懷，借由人主動關懷、詢問、釋疑、疏導，逐漸消除心理隔閡和障礙，接受護理幫助和健康教育；惡性腫瘤患者心理處于高度敏感狀態，對外界刺激反應可能產生劇烈反應[12]，因此在溝通中注意平等尊重的原則；擅于發現并引導患者積極情緒。研究認為，惡性腫瘤患者在強烈對疾病預后的恐懼之外還存在強烈的求生意愿，求生意愿可以作為心理干預的支點[13-14]，在適當的鼓勵引導下可促進產生積極的心理狀態，與此同時詳細講解治療目的和重要性，增加患者對治療的信心，讓患者認知留置導管是積極的治療行為，而自我護理則是積極的配合治療和維護治療順利進行的積極行為，都將有益于提高生存率和延長生存時間，改善生活質量，從而建立有益的心理基礎，調動患者主動性[15]。住院期間是自護技能重要教學階段，在良好的心理基礎之上利用口頭、示范、視頻、實際操作等形式進行導管維護和日常生活護理相關技能的教學，讓患者更全面直觀地掌握自護技能，避免以往健康教育中以口頭講述為主的抽象，減少了護理過程中的不確定因素；在操作示范和學習過程中利用互動，讓患者有參與感，增加自我責任感[16]；互動過程中營造輕松的氛圍，用簡單易懂的口語解釋操作要點，更有利于不同年齡段患者接受；重視家屬的作用，在每次示范教學過程中要求陪伴家屬共同學習，為患者日常護理提供正確適當的幫助；在出院前應該對患者自護技能進行監護下的考核，對存在的問題給予及時糾正和強調，以免家庭自我護理過程中出現不當行為引起的不良事件，糾正方式應注意尊重患者，避免刺激患者。本研究在出院前對兩組患者自護技能進行對比，結果顯示，觀察組ESCA表的自護技能、責任感、自我概念、疾病健康知識得分及總分均明顯高于對照組，自我護理能力明顯優于對照組。同時本研究過程中對陪伴家屬進行交流和觀察發現，觀察組家屬對患者給予更多的關懷和理解，自我護理操作技能掌握更準確，由于家屬樣本異質性加大，故未對家屬進行量表比較，但仍提示觀察組采用的患者健康教育方式不僅提高患者自護能力，還促進家屬技能掌握和對患者的支持。

本研究納入患者置管時間長達40～90 d，出院在家占據大部分時間，出院前建立聯系卡定期電話回訪，主動詢問患者身體情況、置管狀態、心理狀態，患者也在有疑問時及時聯系醫護人員獲得解答，形成一種長期的護患交互監督機制，促進患者自護質量提高。結果顯示，置管期間觀察組患者導管自護的不適癥狀管理、自我護理任務管理得分及自我效能總分均明顯高于對照組，患者對導管維護和日常護理要點的執行力和自覺性更優；觀察組依從性總分亦顯著高于對照組，表明良好自護自我效能促進依從性提高，而良好的自護和治療依從性對治療順利進行十分有益。在置管期間，對照組患者導管狹窄、阻塞發生率更高，導管流速明顯降低，結果顯示，對照組導管最大流速變化值明顯高于觀察組，月均非計劃性導管維護次數明顯多于觀察組，其中主要的非計劃性維護原因是導管狹窄和阻塞，表明患者健康教育提高自護技能，從而能有效提高導管維護質量；而觀察組導管相關并發癥發生率顯著低于對照組，其中感染是對照組主要的并發癥，而觀察組患者更好地掌握日常護理技能并具備較好的自我效能，日常護理更為仔細和謹慎，從而減少由于操作不當導致的感染發生。

總之，以認知行為干預、互動自我護理指導為主的患者健康教育有助于提高患者PICC置管期間自我護理技能、自我效能，降低導管阻塞及并發癥發生率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 張冬訪，張希洲，鄭曉軍，等. 中心靜脈導管在急性惡性胸水置管引流中的臨床應用[J]. 國際呼吸雜志，2011， 31（12）：927-928.

[2] 董同章. 中心靜脈導管置管聯合胸腔內化療治療惡性胸水21例療效觀察[J]. 臨床肺科雜志，2012，17（2）：364.endprint

[3] Eva Johansson，Fredrik Hammarsk，Dag Lundberg. Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters （PICC） compared to other central venous lines： a systematic review of the literature[J]. Acta Oncologica，2013，52（5）：886-892.

[4] 谷小燕，付雪嬌，陳嘉莉，等. 音視頻在中心靜脈導管胸腔置管病人健康教育中的應用[J]. 護理研究，2013，27（1）：65-66.

[5] 陳嘉莉，謝華琴，廖建鄂，等. “三聯”健康教育法對胸腔置管引流病人自護能力及并發癥的影響[J]. 護理研究，2013，27（5）：417-418.

[6] Elizabeth Sharpe，Janet Pettit，Dan L Ellsbury. A national survey of neonatal peripherally inserted central catheter （PICC） practices[J]. Advances in Neonatal Care，2013，13（1）：55-74.

[7] Jingquan Han，Shouqiang Cao，Kai Zhang，et al. Fluorescence in situ hybridization as adjunct to cytology improves the diagnosis and directs estimation of prognosis of malignant pleural effusions[J]. Journal of Cardiothoracic Surgery， 2012，7（5）：121.

[8] 楊謹，黃培蓮，楊君華. 靜脈導管閉式引流治療惡性胸水的療效及護理[J]. 中華全科醫學，2013，11（8）：1322-1323.

[9] 王湘漪，袁艷華，宛鳳玲，等. 胸腔內免疫治療、化療對惡性胸水免疫指標的影響[J]. 腫瘤防治研究，2012，39（2）：198-200.

[10] Fiamma Buttitta，Lara Felicioni，Maela Del Grammastro，et al. Effective assessment of egfr mutation status in bronchoalveolar lavage and pleural fluids by next-generation sequencing[J]. Clinical Cancer Research， 2013，19（3）：691-698.

[11] Do-Sim Park，Dong Kim，Ki-Eun Hwang，et al. Diagnostic value and prognostic significance of pleural C-reactive protein in lung cancer patients with malignant pleural effusions[J]. Yonsei Medical Journal，2013，54（2）：396-402.

[12] 陳懌，童華生，蘇磊. 中心靜脈導管置管引流治療危重患者胸腔積液的效果及安全性觀察[J]. 中國中西醫結合急救雜志，2013，32（4）：234-236.

[13] Stephanie Weibel，Elisabeth Hofmann，Thomas Christian.Treatment of malignant effusion by oncolytic virotherapy in an experimental subcutaneous xenograft model of lung cancer[J]. Journal of Translational Medicine，2013，11（6）：106.

[14] Qihua Gu，Chengping Hu，Jingjing Qu. Good response of malignant pleural effusion from carcinoma of unknown primary site to the anti-tuberculosis therapy： A case report[J]. International Journal of Clinical and Experimental Pathology，2013，6（5）：973-977.

[15] 沈麗霞. PICC胸腔置管引流術在治療大量惡性胸腔積液中的療效評價[J]. 浙江臨床醫學，2013，23（5）：703-704.

[16] 王岷，谷小燕，付雪嬌，等. 健康教育專題片聯合護理專科博客在胸腔置管患者自護教育中的作用[J]. 中華現代護理雜志，2013，19（4）：433-434.

（收稿日期：2014-04-01）endprint

[3] Eva Johansson，Fredrik Hammarsk，Dag Lundberg. Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters （PICC） compared to other central venous lines： a systematic review of the literature[J]. Acta Oncologica，2013，52（5）：886-892.

[4] 谷小燕，付雪嬌，陳嘉莉，等. 音視頻在中心靜脈導管胸腔置管病人健康教育中的應用[J]. 護理研究，2013，27（1）：65-66.

[5] 陳嘉莉，謝華琴，廖建鄂，等. “三聯”健康教育法對胸腔置管引流病人自護能力及并發癥的影響[J]. 護理研究，2013，27（5）：417-418.

[6] Elizabeth Sharpe，Janet Pettit，Dan L Ellsbury. A national survey of neonatal peripherally inserted central catheter （PICC） practices[J]. Advances in Neonatal Care，2013，13（1）：55-74.

[7] Jingquan Han，Shouqiang Cao，Kai Zhang，et al. Fluorescence in situ hybridization as adjunct to cytology improves the diagnosis and directs estimation of prognosis of malignant pleural effusions[J]. Journal of Cardiothoracic Surgery， 2012，7（5）：121.

[8] 楊謹，黃培蓮，楊君華. 靜脈導管閉式引流治療惡性胸水的療效及護理[J]. 中華全科醫學，2013，11（8）：1322-1323.

[9] 王湘漪，袁艷華，宛鳳玲，等. 胸腔內免疫治療、化療對惡性胸水免疫指標的影響[J]. 腫瘤防治研究，2012，39（2）：198-200.

[10] Fiamma Buttitta，Lara Felicioni，Maela Del Grammastro，et al. Effective assessment of egfr mutation status in bronchoalveolar lavage and pleural fluids by next-generation sequencing[J]. Clinical Cancer Research， 2013，19（3）：691-698.

[11] Do-Sim Park，Dong Kim，Ki-Eun Hwang，et al. Diagnostic value and prognostic significance of pleural C-reactive protein in lung cancer patients with malignant pleural effusions[J]. Yonsei Medical Journal，2013，54（2）：396-402.

[12] 陳懌，童華生，蘇磊. 中心靜脈導管置管引流治療危重患者胸腔積液的效果及安全性觀察[J]. 中國中西醫結合急救雜志，2013，32（4）：234-236.

[13] Stephanie Weibel，Elisabeth Hofmann，Thomas Christian.Treatment of malignant effusion by oncolytic virotherapy in an experimental subcutaneous xenograft model of lung cancer[J]. Journal of Translational Medicine，2013，11（6）：106.

[14] Qihua Gu，Chengping Hu，Jingjing Qu. Good response of malignant pleural effusion from carcinoma of unknown primary site to the anti-tuberculosis therapy： A case report[J]. International Journal of Clinical and Experimental Pathology，2013，6（5）：973-977.

[15] 沈麗霞. PICC胸腔置管引流術在治療大量惡性胸腔積液中的療效評價[J]. 浙江臨床醫學，2013，23（5）：703-704.

[16] 王岷，谷小燕，付雪嬌，等. 健康教育專題片聯合護理專科博客在胸腔置管患者自護教育中的作用[J]. 中華現代護理雜志，2013，19（4）：433-434.

（收稿日期：2014-04-01）endprint

[3] Eva Johansson，Fredrik Hammarsk，Dag Lundberg. Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters （PICC） compared to other central venous lines： a systematic review of the literature[J]. Acta Oncologica，2013，52（5）：886-892.

[4] 谷小燕，付雪嬌，陳嘉莉，等. 音視頻在中心靜脈導管胸腔置管病人健康教育中的應用[J]. 護理研究，2013，27（1）：65-66.

[5] 陳嘉莉，謝華琴，廖建鄂，等. “三聯”健康教育法對胸腔置管引流病人自護能力及并發癥的影響[J]. 護理研究，2013，27（5）：417-418.

[6] Elizabeth Sharpe，Janet Pettit，Dan L Ellsbury. A national survey of neonatal peripherally inserted central catheter （PICC） practices[J]. Advances in Neonatal Care，2013，13（1）：55-74.

[7] Jingquan Han，Shouqiang Cao，Kai Zhang，et al. Fluorescence in situ hybridization as adjunct to cytology improves the diagnosis and directs estimation of prognosis of malignant pleural effusions[J]. Journal of Cardiothoracic Surgery， 2012，7（5）：121.

[8] 楊謹，黃培蓮，楊君華. 靜脈導管閉式引流治療惡性胸水的療效及護理[J]. 中華全科醫學，2013，11（8）：1322-1323.

[9] 王湘漪，袁艷華，宛鳳玲，等. 胸腔內免疫治療、化療對惡性胸水免疫指標的影響[J]. 腫瘤防治研究，2012，39（2）：198-200.

[10] Fiamma Buttitta，Lara Felicioni，Maela Del Grammastro，et al. Effective assessment of egfr mutation status in bronchoalveolar lavage and pleural fluids by next-generation sequencing[J]. Clinical Cancer Research， 2013，19（3）：691-698.

[11] Do-Sim Park，Dong Kim，Ki-Eun Hwang，et al. Diagnostic value and prognostic significance of pleural C-reactive protein in lung cancer patients with malignant pleural effusions[J]. Yonsei Medical Journal，2013，54（2）：396-402.

[12] 陳懌，童華生，蘇磊. 中心靜脈導管置管引流治療危重患者胸腔積液的效果及安全性觀察[J]. 中國中西醫結合急救雜志，2013，32（4）：234-236.

[13] Stephanie Weibel，Elisabeth Hofmann，Thomas Christian.Treatment of malignant effusion by oncolytic virotherapy in an experimental subcutaneous xenograft model of lung cancer[J]. Journal of Translational Medicine，2013，11（6）：106.

[14] Qihua Gu，Chengping Hu，Jingjing Qu. Good response of malignant pleural effusion from carcinoma of unknown primary site to the anti-tuberculosis therapy： A case report[J]. International Journal of Clinical and Experimental Pathology，2013，6（5）：973-977.

[15] 沈麗霞. PICC胸腔置管引流術在治療大量惡性胸腔積液中的療效評價[J]. 浙江臨床醫學，2013，23（5）：703-704.

[16] 王岷，谷小燕，付雪嬌，等. 健康教育專題片聯合護理專科博客在胸腔置管患者自護教育中的作用[J]. 中華現代護理雜志，2013，19（4）：433-434.

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