腎移植術后自體腎癌1例報道及文獻薈萃研究

木庫木江·吾布力海日孫傳玉顧 斌夏國偉

（1 上海復旦大學華山醫院泌尿外科，上海 200040；2 新疆喀什地區第二人民醫院泌尿外科，新疆 喀什 844000）

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腎移植術后自體腎癌1例報道及文獻薈萃研究

木庫木江·吾布力海日1，2孫傳玉1顧 斌1夏國偉1

（1 上海復旦大學華山醫院泌尿外科，上海 200040；2 新疆喀什地區第二人民醫院泌尿外科，新疆 喀什 844000）

【摘要】目的 探討我國公開發表的腎移植術后腎癌的流行病學特征、臨床特點及危險因素。方法 通過我國萬方數據知識服務平臺和中國知網平臺，以“腎移植”和“腎癌”為關鍵詞進行檢索，根據其中13片文獻，結合我院診治的1例腎移植術后自體腎癌患者資料及國內外文獻分析腎移植術后腎癌的發病率，發病特點及危險因素。結果 共篩選1978年至2013年之間受者腎移植患者20463例，其后原腎癌病例29例，發病率約為0.14%，北方發病率0.18%，南方0.10%，北方發病率高于南方。結論 我國腎移植術后腎癌發病率明顯高于國外，是多種因素的作用結果；腎移植術后腎癌在體檢時被發現；腎移植術后腎癌病理分期為較早期，預后較好。

【關鍵詞】腎移植；腎癌；發病率

同種異體腎移植術是各種終末期腎病的有效治療措施之一。隨著移植治療經驗的積累、新的免疫抑制劑的問世，腎移植術后患者預期壽命明顯延長。然而腎移植術后遠期并發癥逐漸成為影響移植受者長期存活的主要因素，其中惡心腫瘤已成為腎移植受者的第三大死因［1］。腎移植受者發生惡性腫瘤的風險較同年齡的一般人群增高3～5倍，某些腫瘤甚至達100倍，此類患者腫瘤發病年齡較一般人群有所提前［2］。我國腎移植受者惡性腫瘤中泌尿系腫瘤位居首位。但是腎移植受者泌尿系腫瘤各個亞型的發生率及其特點國內報道較少，為進一步了解腎移植術后自體腎癌在我國發病情況及其特點，我們通過檢索國內資料，結合我院診治的1例腎移植術后自體腎癌患者資料及國內外相關文獻進行討論。

1 資料與方法

腎移植患者1例，男性，61歲，2005年2月因腎小球腎炎，尿毒癥行同種異體腎移植術。術后服用波尼松+嗎替麥考酚酯片并定期進行門診隨著。患者于2015年7月門診B超檢查發現左腎占位，到華山醫院住院進一步CT檢查示左腎體積增大、形態不規則、密度不均勻，符合左腎占位性病變。全麻下行后腹腔鏡下左腎根治性切除術，術后胃腸功能恢復后繼續服用波尼松+嗎替麥考酚酯片。術后腎功能正常，恢復良好，術后病理報告示（左腎根治切除標本）腎透明細胞癌，核Ⅰ級，腎門處脈管切緣陰性，腎外周包膜未見癌侵犯。術后隨訪3個月，腎功能維持正常，未發現腫瘤局部復發及原處轉移。

通過中國萬方數據知識服務平臺和中國知網平臺，以“腎移植”和“腎癌”為關鍵詞進行檢索，共檢索出107片中文文獻，按照一下排出標準篩查：①個案報道；②無法從文獻中獲取腎癌例數、移植總例數的文獻；③來自同一醫院或移植中心較早期報告。最終選出符合條件的13片文獻（包括一片畢業論文）。

2 結 果

13片文獻報道包含1978年1月至2013年12月腎移植患者20463例，其中腎移植術后原腎癌患者29例。男性16例、女性13例，男女比例為1.23∶1，平均年齡45.7歲，發生率0.02%～1.47%，總體發生率0.14%。移植到移植腎癌診斷平均時間46個月。

以河南，江蘇為界，將河南省以北（包括河南省）定為北方，將江蘇省以南（包括江蘇省）定為南方。20463例腎移植患者中北方9959例，其中腎移植術后原腎癌患者18例，發病率0.18%。南方10504例，其中腎移植術后原腎癌患者11例，發病率0.10%。研究結果比較見表1。

表1 研究結果比較

3 討 論

隨著腎移植術后患者帶腎存活時間的延長，腫瘤等慢性并發癥已成為影響腎移植患者長期存活的主要因素之一。腎移植受者惡性腫瘤的發生率較一般人群高3～5倍，某些腫瘤甚至達100倍。歐美國家腎移植術后新發惡性腫瘤以皮膚癌為主，在日本及韓國等亞洲國家消化道腫瘤是腎移植術后多發腫瘤。在我國泌尿系腫瘤是腎移植術后常見腫瘤。張永貞等報道我國普通人群腎癌發病率為5.75/10萬［16］，根據本文統計數據顯示腎移植術后腎癌發生率0.02%～1.47%，總體發生率0.14%，跟一般人群比較高23倍，較國外報道的15倍［17］還高。腎移植術后易患腎癌與長期免疫抑制劑治療和術前長期血液透析等因素有關。

腎移植術后長期強力免疫抑制劑治療導致機體免疫力受損，特別是細胞免疫處于抑制狀態，機體的免疫監視水平底下，不能及時清楚癌變細胞，導致機體發生惡性腫瘤的機會增大。腎移植術后使用免疫抑制劑超過10年，宿主發生惡性腫瘤的風險明顯增高。他克莫司與環孢素A同為鈣調神經抑制劑，可以上調轉化生長因子的表達，從而促進腫瘤的浸潤、轉移及復發。據研究報道環孢素A還有直接致癌作用［18］，并且使用計量有關，正常劑量環孢素A較低劑量環孢素致癌風險增大。而西羅莫司作為新型的免疫抑制劑，具有抗腫瘤效應［19，20］。器官移植患者發生惡性腫瘤后免疫抑制劑的劑量是否需要調整存在爭議。國外報道除非腫瘤轉移，局限性腎癌無需調整免疫抑制劑劑量［21］。國內免疫抑制劑使用劑量偏大，腎移植術后發生腎癌時患者處于免疫抑制狀態，所以適當減少免疫抑制劑劑量是合理的，但是國內沒有免疫抑制劑減量標準，有報道將環孢素A用量減至原用量1/4～1/2［22，23］，可做參考。

此外，患者之前所患的尿毒癥、糖尿病等也降低宿主的細胞免疫和體液免疫，這些因素均增加腎移植患者腎癌等惡性腫瘤的發病率。

有研究表明終末期腎病（ESRD）患者隨著透析時間的延長發生獲得性腎囊性病變（ACKD）的機會升高［24］，獲得性腎囊性病變是腎癌發生的獨立危險因素［25］。腎移植術后獲得性腎囊性病變的演變情況不清楚，但是，獲得性腎囊性病變患者當中患腎移植術后腎癌風險達19.4%，而70%～90%腎癌患者合并獲得性腎囊性病變［26］，表明腎移植術后對獲得性腎囊性病變要引起重視。獲得性腎囊性病變一般無明顯臨床表現，診斷獲得性腎囊性病變是早期發現腎癌的關鍵。ACKD的診斷需符合以下三點：①慢性腎臟病長期血透患者。②單腎囊腫數≥3個，并且慢性腎臟病發病前無囊腫。③無遺傳性囊性病家族史或其他遺傳性囊性病證據［27］。符合上述條件的患者定期行B超或CT檢查，以便早期發現腎癌。

使用含有馬兜鈴酸的藥物增加腎移植術后腎癌發病率。2003年11月臺灣吳明鈴提出馬兜鈴酸有極強的腎毒性及致癌性。周穎等發現服含馬兜鈴酸成分中藥史患者中腎癌多發生在原腎上而移植腎沒有出現腫瘤，認為有服含馬兜鈴酸成分中藥史是導致馬兜鈴酸腎病患者繼發腫瘤的主要原因，但患者長期應用免疫抑制劑也可能增加患者繼發腫瘤的風險［28］。李健等根據20世紀八九十年代含有馬兜鈴酸的藥物于臨床使用特點，認為含有馬兜鈴酸的藥物跟北方泌尿系統腫瘤的高發病率有關［29］。我國腎移植后自體腎癌發病率在北方高于南方，可能與此有關。

2003年Marcen等［30］和2005年Kauffman等［31］對腎移植后惡性腫瘤患者資料分析后顯示，老年和男性是腎移植后發生惡性腫瘤的危險因素。本文男女比例為1.23∶1，跟國外研究一致。

本研究顯示移植到宿主腎癌診斷時間2.5～293個月，平均時間46個月。大多數患者被診斷時沒有任何癥狀，在體檢過程中被發現，少部分有血尿，腹部包塊臨床表現，李文剛等研究發現18例腎移植術后腎癌患者中5例患者出現血尿，1例有陽性體征，5例經B超檢查后進一步確診［32］。因此腎移植術后長期隨訪及定期檢查尿液化驗及泌尿系B檢查，以便早期發現腎臟腫瘤。

腎移植術后新發自體腎癌主要以手術治療為主。手術方式可選為腹腔鏡下根治性腎癌切除術或開放根治性腎癌切除術。自體腎癌病理類型中透明細胞癌最常見，乳頭狀腎細胞癌發病率在腎移植術中較一般人群高，Klattel等報道24例接受腎移植患者中43%發生乳頭狀腎細胞癌［33］。乳頭狀腎細胞癌發生中很可能終末期腎病較免疫抑制劑作用更大［34］。我們統計的資料中2例病理診斷為乳頭狀腎細胞癌。這可能與除5例透明細胞癌外，其他22例資料中無法查到病理類型有關。腎移植術后腎癌患者預后較好，腎癌術后5年生存率80%以上［35］，這跟大多數腎移植術后腎癌患者腫瘤體積小、病理分級早、腫瘤分化較好有關。

我國腎移植術后腎癌發病率較高，是多種因素的作用結果。大多數腎移植術后腎癌在常規體檢時發現，隨訪過程中常規行尿液化驗及泌尿系B檢查，以便早期發現。腎移植術后新發自體腎癌主要以手術治療為主，因為腫瘤體積小、病理分期為較早期、腫瘤分化較好，腎移植術后腎癌患者預后較好。

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中圖分類號：R737.11

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）01-0199-03

Case Report of Renal Cell Carcinoma Following Renal T ransplantation and Literature Meta Study

Mukumujinag·Wubulihairi1，2， SUN Chuan-yu1， GU Bin1， XIA Guo-wei1
（1 Department of Urology， Shanghai Fudan University Huashan Hospital， Shanghai 200040， China； 2 Department of Urology， Xinjiang Kashgar Second People's Hospital， Kashgar 844000， China）

［Abstract］Objective To summarize and analyze the present situation of renal cell carcinoma following renal transplantation in China and discuss the epidemiology，clinical characteristics and risk factors. Method Data from 13 previous reports which were derived from the China national knowledge infrastructure database and the Wangfang data knowledge service platform. Results Between 1978 and 2013， 20463patients underwent renal transplantation in China， among them 29 patients developed renal cell carcinoma， the incidence of 0.14%. There was a higher incidence of renal cell carcinoma in northern China than southern China. Conclusion The incidence of renal cell carcinoma following renal transplantation in China was obviously higher than the rate in other countris， it is a result from multi-factors. Most renal cell carcinoma following renal transplantation was incidental low-stage， low-grade tumors with a good prognosis.

［Key words］Renal transplantation； Renal cell carcinoma； Incidence