支氣管肺炎患兒反復喘息的影響因素分析及預測模型構建

摘要：目的 探究支氣管肺炎患兒反復喘息的臨床影響因素并構建風險預測模型。方法 155例支氣管肺炎患兒據出院后1年內反復喘息發生情況分為反復喘息組47例和非反復喘息組108例。比較2組一般臨床資料，包括住院時間，總病程，濕疹史，個人過敏史（食物過敏史、藥物過敏史、變應性鼻炎史、變應性皮炎史等），生活環境，感冒次數，變應原暴露，實驗室指標［T淋巴細胞亞群、嗜酸性粒細胞（EOS）、25-羥基維生素D3、總免疫球蛋白E（IgE）］。采用多因素Logistic回歸分析反復喘息的影響因素并構建風險預測模型，Homser-Lemeshow檢驗擬合優度，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估模型的預測效能。結果 與非反復喘息組比較，反復喘息組的個人過敏史、EOS陽性（＞9%）、維生素D不足（＜30 μg/L）及總IgE陽性（＞60 IU/mL）比例高（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，有個人過敏史、EOS陽性、維生素D不足、總IgE陽性是支氣管肺炎患兒反復喘息的獨立危險因素（P＜0.05）。預測模型Homser-Lemeshow檢驗有較好的擬合優度（χ2=3.055，P=0.692），模型預測患兒反復喘息的曲線下面積為0.816，敏感度、特異度分別為70.21%、80.56%。結論 基于個人過敏史、EOS陽性、維生素D不足、總IgE陽性影響因素構建的預測模型對患兒反復喘息具有良好的預測效能。

關鍵詞：支氣管肺炎；影響因素分析；診斷，鑒別；危險因素；反復喘息

中圖分類號：R725.6 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20231879

Analysis of influencing factors of recurrent wheezing in children with bronchopneumonia and construction of prediction model

WANG Lei， MENG Kun△， WANG Bing

Department of Pediatrics， Huainan Sunshine Xinkang Hospital， Huainan 232000， China

△Corresponding Author E-mail： mengkun0917@qq.com

Abstract： Objective To explore clinical influencing factors of recurrent wheezing in children with bronchopneumonia， and construct a risk prediction model. Methods A total of 155 children with bronchopneumonia were divided into the recurrent wheezing group （47 cases） and the non-recurrent wheezing group （108 cases） according to the occurrence of recurrent wheezing within 1 year after discharge. General clinical data， including the length of hospital stay， total course of disease， history of eczema， history of other personal allergies （food allergy history， drug allergy history， allergic rhinitis history and allergic dermatitis history）， family history of allergies， living environment， frequency of colds and exposure to allergens， and laboratory indexes [T lymphocyte subsets， eosinophils （EOS）， 25-hydroxy vitamin D3 and total immunoglobulin E （IgE）] were compared between the 2 groups. Multivariate Logistic regression analysis was conducted to identify influencing factors of recurrent wheezing， and a risk prediction model was constructed. Homser-Lemeshow tested the goodness of fit of the model. The predictive performance of the model was evaluated using the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results Compared with the non-recurrent wheezing group， the proportions of children with history of other personal allergies， EOS positivity （gt;9%）， vitamin D insufficiency （＜30 μg/L） and total IgE positivity （gt;60 IU/mL） were higher in the recurrent wheezing group （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that history of personal allergies， EOS positive， vitamin D insufficiency and total IgE positive were independent risk factors for recurrent wheezing in children with bronchopneumonia （P＜0.05）. Homser-Lemeshow showed that prediction model had goodness of fit （χ2=3.055， P=0.692）. The model predicted that the area under curve for recurrent wheezing was 0.816， sensitivity and specificity of the model for predicting recurrent wheezing were 70.21% and 80.56%， respectively. Conclusion The prediction model constructed based on history of personal allergies， EOS positive， vitamin D insufficiency and total IgE positive has good predictive performance for recurrent wheezing in children.

Key words： bronchopneumonia; influencing factor analysis; diagnosis， identification; risk factor; recurrent wheezing

支氣管肺炎是一種因細菌、病毒等感染導致的支氣管壁和肺泡炎癥疾病，好發于2歲以下兒童，以發熱、咳嗽、咳痰等為主要臨床癥狀，部分患兒存在明顯的喘息癥狀［1-2］。喘息性支氣管肺炎患兒易發生反復喘息，進一步加重其呼吸系統損害［3-4］。因此，及時恰當的風險分層對于支氣管肺炎患兒的管理至關重要。明確支氣管肺炎患兒反復喘息的影響因素并構建預測模型，有利于臨床高風險患兒的篩查及做出預防性治療措施。目前，臨床有關兒童反復喘息的研究多集中在影響因素分析方面［5-6］，但基于影響因素構建反復喘息的預測模型研究報道較少。本研究在分析支氣管肺炎患兒發生反復喘息的影響因素基礎上，進一步構建風險預測模型，以期為患兒發生反復喘息的風險預測提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年11月—2022年3月淮南陽光新康醫院收治的支氣管肺炎患兒160例為研究對象，診斷符合《諸福棠實用兒科學》［7］支氣管肺炎的診斷標準。納入標準：月齡12～70個月；臨床資料完整；治療及隨訪依從性良好。排除標準：氣管解剖異常和支氣管肺發育不良者；合并慢性肺部疾病、先天性心臟病、免疫缺陷疾病或遺傳代謝疾病者；存在胃食管反流、縱隔氣管腫物或喉返神經麻痹者。反復喘息定義為1年內喘息發作≥3次，且2次發作間隔至少＞1周，無呼吸道癥狀［8］。據患兒出院后1年內喘息發生情況（5例失訪）分為反復喘息組47例與非反復喘息組108例。2組的性別、年齡、分娩方式、早產史、低出生體質量（出生體質量＜" " 2 500 g）、喂養方式差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究患兒家屬知情同意，且通過本院醫學倫理委員會審核批準（審批號：202012）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集患兒住院時間，總病程，濕疹史，個人過敏史（食物過敏史、藥物過敏史、變應性鼻炎史、變應性皮炎史等），生活環境（農村/城市），感冒次數，變應原暴露（寵物、煙草、塵螨、花粉、室內環境）等資料。

1.2.2 實驗室指標檢查 于入院當天采集患兒外周血全血5 mL，流式細胞儀（美國BECKMANCOULTER公司）檢測外周血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+）絕對計數水平；采用電阻抗法以Sysmex XN1000型全自動血液分析儀（日本SYSMEX株式會社）檢測血嗜酸性粒細胞（eosinophils，EOS）水平，以EOS占白細胞的百分比＞9%為血EOS陽性標準；酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法（試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司）檢測血清25-羥基維生素D3水平，以25-羥基維生素D3水平＜30 μg/L為維生素D不足標準［9］；采用免疫散射比濁法（BN PSOSPEE型全自動特定蛋白分析儀，德國西門子公司）檢測血清總免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）水平，以血清總IgE水平＞60 IU/mL為血清總IgE陽性標準［10］。

1.2.3 隨訪 所有患兒出院后接受為期1年的定期隨訪，每3個月進行一次，隨訪方式為門診或電話。電話隨訪的具體內容包括：近期是否發生喘息，喘息發作的誘發因素，患兒出院時由醫護人員告知喘息標準，由患兒監護人進行評價，據此評估患兒出院后1年內反復喘息發生情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計量數據經Shapiro-Wilk正態分析檢驗，符合正態分布的計量數據以[[x] ±s]表示，2組間比較行獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量數據以M（P25，P75）表示，2組間比較行Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例或例（%）表示，2組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素Logistic回歸分析支氣管肺炎患兒發生反復喘息的影響因素并構建預測模型，Homser-Lemeshow檢驗模型擬合優度，受試者工作特征（ROC）曲線評估預測模型的靈敏度和特異度。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組一般臨床資料比較 反復喘息組患兒喘息發生的誘因包括：呼吸道感染、變應原暴露、運動，喘息發作持續時間4～7 d，出現癥狀后予以霧化吸入特布他林（或異丙托溴銨）+布地奈德至喘息癥狀消失。與非反復喘息組比較，反復喘息組個人過敏史比例高（P＜0.05），其他一般資料比較差異無統計學意義，見表2。

2.2 2組實驗室指標比較 與非反復喘息組比較，反復喘息組EOS陽性、維生素D不足、總IgE陽性比例更高（P＜0.05）。2組CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD4+/CD3+CD8+比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 反復喘息的影響因素分析 以支氣管肺炎患兒反復喘息情況（否=0、是=1）為因變量，以個人過敏史（無=0、有=1），EOS陽性（否=0、是=1），維生素D不足（否=0、是=1），總IgE陽性（否=0、是=1）為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，有個人過敏史、EOS陽性、維生素D不足、總IgE陽性是支氣管肺炎患兒發生反復喘息的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

2.4 反復喘息預測模型的構建 根據表4中變量的回歸系數與常數項構建支氣管肺炎患兒反復喘息的預測模型，預測模型Y=-2.594+1.585×個人過敏史+" " " "2.532×EOS陽性+2.626×維生素D不足+1.288×總IgE陽性；Homser-Lemeshow檢驗擬合優度較好（χ2=3.055，P=0.692）；ROC結果顯示，曲線下面積（AUC）為0.816（95%CI：0.746～0.873），約登指數0.508，以0.642為截斷值，其預測支氣管肺炎患兒反復喘息的敏感度、特異度分別為70.21%、80.56%，見圖1。

3 討論

喘息是多種兒童呼吸系統疾病的共同表現，支氣管肺炎患兒由于持續存在的支氣管壁及肺泡炎癥反應，會導致呼吸道黏膜充血、水腫，加劇氣管狹窄，引發喘息甚至反復喘息［11］。一項有關喘息性支氣管肺炎嬰幼兒的研究發現，超過25%的患兒出現反復喘息，且喘息次數≥3次的趨勢隨病期延長而增加［3］。本研究結果顯示，支氣管肺炎患兒反復喘息發生率為30.32%（47/155），表明支氣管肺炎患兒發生反復喘息的比例仍普遍較高。Binns等［12］研究發現，兒童反復喘息不僅會引發更多的睡眠障礙和活動受限，還會增加就診率和住院率。因此，明確支氣管肺炎患兒反復喘息的影響因素，早期識別、篩選出高危人群，對于臨床兒童反復喘息的預防具有重要意義。

自身過敏性相關疾病是影響兒童反復喘息發作的重要因素。外周血EOS、總IgE水平升高提示機體存在EOS、IgE介導免疫反應，可增加反復喘息的發生風險。本研究結果顯示，有個人過敏史、EOS陽性、總IgE陽性是支氣管肺炎患兒反復喘息的獨立危險因素。分析原因可能是特異體質兒童對食物、藥物、花粉等過敏，更易感染呼吸道合胞病毒，會導致反復喘息發生率升高；機體對寄生于支氣管內的抗原蛋白產生免疫應答反應、肺泡巨噬細胞產生大量白細胞介素-5，后者可導致成熟的EOS聚集并驅動Th2細胞發生過敏反應［13］；氣管黏膜局部發生由IgE介導的免疫反應，使肥大細胞、嗜酸性粒細胞等相關免疫細胞的活性升高，從而生成大量炎癥介質，導致氣管高反應性、支氣管痙攣、氣道阻力增加，進而導致喘息發生。張雪醫等［10］研究發現，總IgE＞60 IU/mL是3歲以下患兒反復喘息的獨立危險因素，與本研究結果類似；但陳賽男等［14］研究顯示，血清總IgE水平在反復喘息與非反復喘息患兒間無明顯差異，考慮與各研究納入患兒所伴原發疾病、納入樣本量、血液樣本的質量控制和檢測方法存在差異等因素有關。因此，對于具備個人過敏史、EOS陽性、總IgE陽性危險因素的患兒，臨床上應加強監控以降低其反復喘息的發生率。

維生素D是一種可調節細胞增殖分化的脂溶性類固醇衍生物，可作用于氣道上皮細胞，通過增加氣道中CD4+ T細胞分化的細胞亞群數量調控該類細胞介導的炎癥反應，促進EOS的分化、活化并延長其存活期，引起氣道高反應性和氣道重塑［15］。本研究發現，維生素D不足是支氣管肺炎患兒反復喘息的獨立危險因素，提示維生素D水平越低，患兒發生反復喘息的風險越大。因此，筆者建議臨床應對支氣管肺炎患兒補充適當的維生素D。Alvarez-Alvarez等［16］研究發現，既往有反復感冒史會增加兒童反復喘息的發生風險。病毒感染會導致細胞功能紊亂，氣道高反應性加劇，患兒發生反復喘息的風險明顯增加［17］。變應原暴露，尤其是吸入性變應原暴露會導致呼吸道堵塞或反復感染，增加反復喘息的發生率［18］。本研究結果發現，感冒次數、變應原暴露與支氣管肺炎患兒反復喘息無明顯相關性，與上述研究結論存在差異。分析原因可能是：（1）近年來人們更加重視個人防護與家庭消毒，病毒及細菌感染風險顯著下降，使不同喘息狀態患兒的感冒次數差異不明顯。（2）兒童的體質健康狀況不僅在個體、性別之間存在差異，在種族及地區間也存在顯著差異，可能會造成影響反復喘息的因素存在差異。結合本研究結論，感冒次數、變應原暴露能否作為支氣管肺炎患兒反復喘息的評價指標，仍值得進一步分層研究。

本研究構建了支氣管肺炎患兒反復喘息的預測模型，其預測患兒反復喘息的曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.816、70.21%、80.56%，提示基于支氣管肺炎患兒反復喘息的影響因素所構建的預測模型在預測患兒反復喘息風險方面效能良好，可發揮綜合評估優勢。

綜上所述，個人過敏史、EOS陽性、總IgE陽性且維生素D缺乏均與支氣管肺炎患兒發生反復喘息密切相關；基于以上影響因素構建的預測模型在預測患兒反復喘息方面具有良好的預測效能。針對具備危險因素的患兒應加強監控，補充適當水平的維生素D以降低患兒反復喘息的發生風險。

參考文獻

［1］ 李俊，周杰，陳麗霞，等. 干擾素聯合沙丁胺醇霧化配合氧療在兒童支氣管肺炎中的應用［J］. 中國臨床藥理學雜志，2022，38（16）：1843-1846. LI J，ZHOU J，CHEN L X，et al. Application of interferon combined with salbutamol atomization combined with oxygen therapy in children with bronchopneumonia［J］. Chin J Clin Pharmacol，2022，38（16）：1843-1846. doi：10.13699/j.cnki.1001-6821.2022.16.001.

［2］ HAN X，YANG Y，ZHU Q，et al. Clinical value of atomization therapy in children with bronchopneumonia［J］. Minerva Pediatr （Torino），2022，74（1）：94-96. doi：10.23736/S2724-5276.21.06373-4.

［3］ 單文婕，盧燕鳴，李亞琴，等. 上海浦江地區嬰幼兒反復喘息危險因素的病例對照研究及Logistic分析［J］. 中華實用兒科臨床雜志，2017，32（4）：292-295. SHAN W J，LU Y M，LI Y Q，et al. Case -control study and Logistic analysis of the risk factors of infants with recurrent wheezing in Shanghai Pujiang area［J］. Chin J Appl Clin Pediatr，2017，32（4）：292-295. doi：10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.04.013.

［4］ 蔣中英. 喘息性支氣管炎和喘息性支氣管肺炎兒童過敏原呼吸道炎癥指標及肺功能檢測情況［J］. 中國婦幼保健，2022，37（10）：1828-1831. JIANG Z Y. Respiratory inflammatory indicators of allergens and pulmonary function testing in children with asthmatic bronchitis and asthmatic bronchopneumonia［J］. Chin Matern Child Health Care，2022，37（10）：1828-1831. doi：10.19829/j.zgfybj.issn.1001-4411.2022.10.025.

［5］ MANINI M B，MATSUNAGA N Y，GIANFRANCESCO L，et al. Risk factors for recurrent wheezing in preterm infants who received prophylaxis with palivizumab［J］. J Bras Pneumol，2021，47（5）：e20210157. doi：10.36416/1806-3756/e20210157.

［6］ CHEN S，GU W，WU M，et al. Risk factors for recurrent wheezing after bronchiolitis in infants：2-year follow up in China［J］. BMC Infect Dis，2021，21（1）：250. doi：10.1186/s12879-021-05937-8.

［7］ 胡亞美，江載芳，申昆玲，等. 諸福棠實用兒科學［M］. 8版. 北京：人民衛生出版社，2015. HU Y M，JIANG Z F，SHEN K L，et al. Zhu Futang Practice of Pediatrics［M］. 8th Ed. Beijing：People's Medical Publishing House，2015.

［8］ ZHONG Q，FENG H，LU Q，et al. Recurrent wheezing in neonatal pneumonia is associated with combined infection with respiratory syncytial virus and Staphylococcus aureus or Klebsiella pneumoniae［J］. Sci Rep，2018，8（1）：995. doi：10.1038/s41598-018-19386-y.

［9］ HOLICK M F. The vitamin D deficiency pandemic：approaches for diagnosis，treatment and prevention［J］. Rev Endocr Metab Disord，2017，18（2）：153-165. doi：10.1007/s11154-017-9424-1.

［10］ 張雪醫，亢楊，白明輝. 3歲以下患兒反復喘息的相關因素研究［J］. 中國現代醫學雜志，2018，28（36）：100-104. ZHANG X Y，KANG Y，BAI M H. Study on related factors of repeated wheezing in children under 3 years old［J］. Chin J Modern Med，2018，28（36）：100-104. doi：10.3969/j.issn.1005-8982.2018.36.021.

［11］ MANSBACH J M，YING Q S，ESPINOLA J A，et al. Recurrent wheezing phenotypes after severe bronchiolitis and progression to asthma［J］. J Allergy Clin Immunol Glob，2023，2（1）：84-87. doi：10.1016/j.jacig.2022.08.008.

［12］ BINNS E，TUCKERMAN J，LICCIARDI P V，et al. Respiratory syncytial virus，recurrent wheeze and asthma：a narrative review of pathophysiology，prevention and future directions［J］. J Paediatr Child Health，2022，58（10）：1741-1746. doi：10.1111/jpc.16197.

［13］ VALENT P，DEGENFELD-SCHONBURG L，SADOVNIK I，et al. Eosinophils and eosinophil-associated disorders：immunological，clinical，and molecular complexity［J］. Semin Immunopathol，2021，43（3）：423-438. doi：10.1007/s00281-021-00863-y.

［14］ 陳賽男，王宇清，郝創利，等. 兒童毛細支氣管炎后反復喘息的發生情況及危險因素分析［J］. 中華實用兒科臨床雜志，2019，34（9）：660-664. CHEN S N，WANG Y Q，HAO C L，et al. Analysis of incidence of post-bronchiolitis recurrent wheezing and its risk factors in children［J］. Chin J Appl Clin Pediatr，2019，34（9）：660-664. doi：10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.09.006.

［15］ WANG Q，YING Q，ZHU W，et al. Vitamin D and asthma occurrence in children：a systematic review and Meta-analysis［J］. J Pediatr Nurs，2022，62（1）：e60-e68. doi：10.1016/j.pedn.2021.07.005.

［16］ ALVAREZ-ALVAREZ I，NIU H，AGUINAGA-ONTOSO I，et al. Prevalence and risk factors for wheezing in infants in the region of Pamplona， Spain［J］. Allergol Immunopathol （Madr），2016，44（5）：415-421. doi：10.1016/j.aller.2015.08.002.

［17］ JACKSON D J，GERN J E. Rhinovirus infections and their roles in asthma： etiology and exacerbations［J］. J Allergy Clin Immunol Pract，2022，10（3）：673-681. doi： 10.1016/j.jaip.2022.01.006.

［18］ 葉茂鑫，劉傳合，沙莉，等. 過敏性鼻炎兒童發生支氣管哮喘的影響因素分析［J］. 中國學校衛生，2021，42（9）：1302-1305，1310. YE M X，LIU C H，SHA L，et al. Risk factors for bronchial asthma in children with allergic rhinitis［J］. Chin J Sch Health，2021，42（9）：1302-1305，1310. doi：10.16835/j.cnki.1000-9817.2021.09.007.

（2023-12-04收稿 2024-03-22修回）

（本文編輯 陸榮展）