解鎖海外商業(yè)健康險(xiǎn)模式

借鑒美國(guó)、德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)市場(chǎng)商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司可以加強(qiáng)與醫(yī)院等的合作以降低賠付、提升客戶(hù)使用體驗(yàn)以提高覆蓋率，提供多樣化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以激發(fā)客戶(hù)需求，針對(duì)不同人群開(kāi)發(fā)特定的商業(yè)健康險(xiǎn)以滿(mǎn)足差異化的需求。

從全球各國(guó)家/地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式來(lái)看，比較典型的醫(yī)療保險(xiǎn)模式有國(guó)家（全民）醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)4種。中國(guó)實(shí)行的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，資金來(lái)源主要由社會(huì)保險(xiǎn)基金和政府稅收組成。從醫(yī)療保險(xiǎn)模式為商業(yè)保險(xiǎn)的美國(guó)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的德國(guó)和日本的經(jīng)驗(yàn)，可以探究商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展模式（表1）。

美國(guó)：商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋范圍廣

美國(guó)的健康支出規(guī)模隨GDP增長(zhǎng)而不斷增長(zhǎng)。2000-2022年，美國(guó)人均GDP、人均健康支出分別由36418美元、4549美元增長(zhǎng)至75378美元、12434美元，年復(fù)合增速分別為 3.4% / 4.7% 。從健康支出占GDP的比重來(lái)看，2000-2022年，美國(guó)健康支出占GDP的比重由 2.5% 提升至 16.5% 。

美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋率高。從美國(guó)衛(wèi)生支出的支付方來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)的貢獻(xiàn)比重較高。1970-2022年，美國(guó)衛(wèi)生支出中私人健康險(xiǎn)支付、政府醫(yī)療保險(xiǎn)支付、個(gè)人自付（現(xiàn)金支付）、第三方等其他支付的比重分別由20.4% / 17.5% / 32.7% / 29.5% 變化至 28.9% / 39.7% 10.6% / 20.8% 。其中私人健康險(xiǎn)的支付比例穩(wěn)中有升。

美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋范圍廣，主要系美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式為商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)，政府醫(yī)保僅為低收入人群、兒童和老人等弱勢(shì)群體提供保障服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)作為衛(wèi)生費(fèi)用的主要支付方，在和醫(yī)院、藥房等醫(yī)療服務(wù)提供方合作時(shí)具有一定的話(huà)語(yǔ)權(quán)。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以和醫(yī)療服務(wù)提供方加強(qiáng)合作以降低賠付成本，同時(shí)為醫(yī)療服務(wù)提供方導(dǎo)流。

從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)可知，中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司可以加強(qiáng)與醫(yī)院等的合作以降低賠付、提升客戶(hù)使用體驗(yàn)以提高覆蓋率?？紤]到醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策有望落地，商業(yè)保險(xiǎn)公司的核保成本和賠付率均有望降低，從而能激發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)更多的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)而能為客戶(hù)提供差異化的醫(yī)療服務(wù)、吸引客戶(hù)投保。

德國(guó)：私人健康險(xiǎn)主要適用于高收入人群

德國(guó)的健康支出占GDP比重較為穩(wěn)定。2000-2022年，德國(guó)人均GDP、人均健康支出分別由23709美元、2344美元增長(zhǎng)至49046美元、6182美元，年復(fù)合增速分別為 3.4% / 4.5% 。從健康支出占GDP的比重來(lái)看，2000-2022年，德國(guó)健康支出占GDP的比重由 9.9% 提升至 12.6% ，穩(wěn)中略有抬升。

法定健康險(xiǎn)占主導(dǎo)的背景下，德國(guó)的私人健康險(xiǎn)覆蓋率偏低。從德國(guó)健康支出的支付方來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)的貢獻(xiàn)比重較低。2000-2022年，德國(guó)健康支出中法定健康險(xiǎn)支付、政府轉(zhuǎn)移支付、個(gè)人自付、商業(yè)健康險(xiǎn)等其他支付的比重分別由 67.8% / 10.4% / 12.2% / 9.6% 變化至 59.8% / 20.5% / 10.7% / 8.9% 。

細(xì)分來(lái)看，德國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)包括私人健康險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)。其中私人健康險(xiǎn)是法定健康險(xiǎn)的替代品，僅適用于高收入人群；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)是法定健康險(xiǎn)的補(bǔ)充產(chǎn)品，可以提供差異化的醫(yī)療服務(wù)。從各商業(yè)健康險(xiǎn)的覆蓋率來(lái)看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率較高且整體處于穩(wěn)步提升狀態(tài)。2000-2022年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率由 16.8% 提升至 34.9% 。

表1全球主要醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)比

資料來(lái)源：艾瑞咨詢(xún)，國(guó)聯(lián)證券研究所

從德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)可知，中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司可以提供多樣化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以激發(fā)客戶(hù)需求。目前中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍實(shí)行目錄管理，對(duì)于目錄外的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц叮瑐€(gè)人自付比例較高。

2022年，中國(guó)健康支出費(fèi)用中個(gè)人自付比重為33.6% ，遠(yuǎn)高于德國(guó)的 10.7% 。后續(xù)商業(yè)保險(xiǎn)公司若能進(jìn)一步拓寬商業(yè)健康險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍、降低免賠門(mén)檻，客戶(hù)個(gè)人的健康支出負(fù)擔(dān)有望減輕，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)客戶(hù)的吸引力也有望邊際提升，從而能帶動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模和覆蓋率繼續(xù)提升。

日本：商業(yè)健康險(xiǎn)的規(guī)模和占比整體抬升

日本的健康支出占GDP比重有所抬升。2000-2022年，日本人均GDP、人均健康支出分別由39112美元、2751美元變化至34052美元、3889美元，人均健康支出的年復(fù)合增速為 1.6% 。從健康支出占GDP的比重來(lái)看，2000-2022年，日本健康支出占GDP的比重由 7.0% 提升至 11.4% ，整體有所抬升。

日本商業(yè)健康險(xiǎn)的保障力度相對(duì)不足。從日本健康支出的支付方來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)的貢獻(xiàn)比重較低。2000-2022年，日本健康支出中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付、政府轉(zhuǎn)移支付、個(gè)人自付（現(xiàn)金支付）、商業(yè)健康險(xiǎn)等其他支付的比重分別由 39.8% / 40.7% / 15.9% / 3.6% 變化至48.4% / 37.6% / 11.0% / 3.0% 。其中商業(yè)健康險(xiǎn)的支付比例較低，主要系日本社會(huì)醫(yī)保體系覆蓋全民，商業(yè)健康

保險(xiǎn)的拓展空間相對(duì)有限。

由于日本的醫(yī)療體系不允許患者同時(shí)使用目錄內(nèi)和自錄外的項(xiàng)自及藥品，日本的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品以津貼險(xiǎn)為主。同時(shí)在老齡化進(jìn)程不斷推進(jìn)的過(guò)程中，日本客戶(hù)對(duì)于健康產(chǎn)品和服務(wù)的需求不斷提升。日本保險(xiǎn)公司針對(duì)不同人群開(kāi)發(fā)了差異化的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。在保險(xiǎn)責(zé)任方面，日本保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)了針對(duì)專(zhuān)門(mén)疾病的保險(xiǎn)，如三大疾?。ㄐ墓！⒛X梗、癌癥）險(xiǎn)、婦科病險(xiǎn)等；在服務(wù)人群方面，日本保險(xiǎn)公司針對(duì)女性人群、非標(biāo)體等特別人群開(kāi)發(fā)了專(zhuān)門(mén)保險(xiǎn)。同時(shí)日本保險(xiǎn)公司還針對(duì)高端客戶(hù)開(kāi)發(fā)了高端醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋質(zhì)子、重離子等尖端醫(yī)療支出費(fèi)用。

從日本第三類(lèi)保險(xiǎn)的發(fā)展情況來(lái)看，第三類(lèi)保險(xiǎn)的保費(fèi)占比整體有所抬升。2008-2022年，年化新單保費(fèi)中第三類(lèi)保險(xiǎn)的占比由 18.2% 提升至 25.3% ，存量保單年化保費(fèi)中第三類(lèi)保險(xiǎn)的占比由 23.2% 提升至 26.0% 。醫(yī)療保險(xiǎn)等第三類(lèi)保險(xiǎn)的占比整體有所抬升。

從日本的經(jīng)驗(yàn)可知，中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司可以針對(duì)不同人群開(kāi)發(fā)特定的商業(yè)健康險(xiǎn)以滿(mǎn)足差異化的需求。目前我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品同質(zhì)化較為嚴(yán)重，在產(chǎn)品責(zé)任、保費(fèi)等方面差異不大，對(duì)客戶(hù)的吸引力不足。后續(xù)商業(yè)保險(xiǎn)公司可以針對(duì)特定人群、特定保障責(zé)任開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的商業(yè)健康險(xiǎn)，一方面可以滿(mǎn)足客戶(hù)差異化的保險(xiǎn)保障需求；另一方面可以降低保費(fèi)，客戶(hù)的投保意愿也有望提高。