終末期腎病患者維持性血液透析短期預后調查及風險預測模型的建立

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.15.0098.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.15.032

終末期腎病（end stagerenaldisease，ESRD）是各種慢性腎臟病進展的終末階段，該階段患者腎功能發生不可逆衰退，水、電解質及各種代謝廢物在機體蓄積，嚴重影響患者生活質量[。維持性血液透析（MHD）是利用半透膜的擴散、對流原理，清除ESRD患者機體代謝廢物和電解質，達到腎臟替代治療目的，改善預后[2。隨著臨床應用增多，有研究顯示，ESRD患者經MHD治療后仍存在預后不良[，因此，如何改進治療方案備受關注。既往已有關于ESRD經MHD后短期預后不良相關因素的研究，但臨床對此尚存爭議。因此，有必要開展更多研究，為臨床早期干預提供參考。基于此，本研究探討ESRD患者MHD后短期預后不良的相關因素，并在此基礎上建立風險預測模型，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018年1月至2024年2月廣西壯族自治區桂東人民醫院收治的206例ESRD患者的臨床資料，患者均接受MHD治療，根據治療1年后患者預后情況分為預后不良組（20例，死亡）和預后良好組（186例，存活）。預后不良組患者中男性、女性分別為13、7例；年齡37～78歲，平均年齡（ 52.76±10.18 歲；BMI 17.50～28.00kg/m² ，平均 BMI（22.69±2.15）kg/m² 0預后良好組患者中男性、女性分別為110、76例；年齡38～72歲，平均年齡（ 51.85±12.04 ）歲；BMI17.00～30.00kg/m² ，平均 BMI（ 22.50±2.37）kg/m² 。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ），組間具有可比性。本研究經廣西壯族自治區桂東人民醫院醫學倫理委員會批準。納人標準：（1）符合ESRD的診斷標準[5，腎小球濾過率（e GFR）?15mL/（min^?1.73m²） ：（②均接受MHD干預 ?3 個月；（3臨床資料完整。排除標準：（1）合并免疫系統疾病者；（②有精神意識障礙病史或精神分裂癥、抑郁癥者。

1.2干預方法 （1操作前準備：MHD干預前向患者介紹操作的必要性和操作流程，并監測血壓，透析前排空膀胱。（②操作步驟：常規消毒皮膚，連接空心纖維血液透析器（FreseniusMedicalCareAGamp;Co.KGaA，型號：FX10），使用 500mL 生理鹽水進行預沖，排盡氣泡，連接血管通路，注意防止血管通路內無血栓，連接后維持血流量200～250mL/min ， 3～5h^′ 次，2～3次/周。（③操作后處理：MHD干預后注意保護透析通路，避免高鹽、高鉀、高磷飲食，注意保暖，監測尿量，控制飲水，糾正電解質。

1.3觀察指標 （1）比較兩組患者臨床特征和實驗室檢測指標。隨訪記錄ESRD患者1年短期預后不良情況，以患者死亡為預后不良，記錄預后不良率。隨訪以門診規律MHD、電話、微信及人院復診形式進行。采用廣西壯族自治區桂東人民醫院信息登記及血透信息化管理智能系統，收集患者臨床特征指標及實驗室指標。臨床特征指標包括原發病類型、透析齡、合并癥及中心靜脈置管情況；實驗室指標包括血清尿素氮、白蛋白（ALB）、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞／淋巴細胞比值（NLR）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）水平、血清鈣（Ca）、血清磷（P）C反應蛋白（CRP）、血肌酐（ scr ）水平。在MHD治療后，抽取患者晨起空腹靜脈血 3mL ，使用離心機以 3000r/min 的轉速離心 10min （離心半徑為 8.50cm ），采用全自動生化分析儀（深圳藍韻生物醫療科技有限公司，粵械注準20172221263，型號：LWC480）檢測血清尿素氮、ALB、PA、Ca、P、SCr水平，以酶聯免疫吸附法檢測血清CRP。另抽取患者 3mL 靜脈血，采用全自動血液細胞分析儀（南京普朗醫療設備有限公司，蘇械注準20172221145，型號：XFA6100A）檢測全血中WBC、Hb、中性粒細胞和淋巴細胞計數，計算NLR。根據公式計算尿素清除指數 3.5×R ） ×UF/W R= 透析后血清尿素氮/透析前血清尿素氮，t為透析時間（h），UF為超濾量（L），W為透析后體質量。尿素清除率（URR） ） C_t 為透析后血尿素氮水平， C₀ 為透析前血尿素氮水平。（2分析影響ESRD患者MHD后短期預后不良的獨立危險因素。（③建立預測模型并分析其預測ESRD患者MHD后短期預后不良的價值。

1.4統計學分析采用SPSS26.0統計學軟件處理數據。計數資料以［例 （%）_-^- 表示，行 χ² 檢驗；計量資料以（ ）表示，行 t 檢驗。影響因素采用Cox多因素風險回歸模型分析，采用R語言繪制Nomogram預測模型，預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床特征和實驗室指標比較兩組患者原發病類型、合并癥、WBC、Ca、CRP、 scr 、URR比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ）；預后不良組患者透析齡更短，中心靜脈置管占比更高，NLR、P水平均更高，血清ALB、Hb、PA水平、 KtΔV 均更低，差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 ），見表1。

2.2影響ESRD患者MHD后短期預后不良的Cox因素分析將可能影響患者預后的變量納入Lasso回歸模型，進行十折交叉驗證，確定最優 λ 值，最終將NLR、PA、Kt/V3 項指標（均以原值代入），作為自變量，以預后狀態（死亡 ⁼¹ ，存活 =0 ）為因變量；Cox因素分析結果顯示，NLR水平升高是影響ESRD患者MHD后短期預后不良的獨立危險因素，PA與 Kt/V 升高均是保護因素，效應值均有統計學意義（均 Plt;0.05 ），見表2。

2.3ESRD 患者 MHD 后短期預后不良的預測模型根據Cox多因素模型分析結果，將 Kt/V 、PA、NLR3個因素納人，采用R語言進行繪圖建模，見圖1。采用Bootstrap抽樣法重復抽樣1000次，結果顯示預測風險值與實際風險值的平均絕對誤差為0.017，見圖2。根據Nomogram預測模型計算得分，將其作為自變量，將預后狀態作為因變量，繪制ROC曲線，見圖3。ROC曲線分析結果顯示，該模型判斷ESRD患者MHD后短期預后不良的曲線下面積（AUC）為0.912（ SE=0.038 ， 95%CI=0.837～0.987 Plt;0.05 ），敏感度為0.889，特異度為 0.706_??

注：ESRD：終末期腎病；MHD：維持性血液透析；Kt/V：尿素清除指數；PA：前白蛋白；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值。

3討論

ESRD患者腎功能發生不可逆性衰退，是多種腎臟疾病的終末階段，病死率高，多依靠腎臟替代治療維持生命需求，近年來，隨著人口老齡化進程加快，ESRD發生率呈升高趨勢，MHD能有效糾正電解質代謝紊亂，清除代謝廢物，維持機體內環境穩定，在ESRD中應用廣泛[67]。但單用MHD后仍有部分患者預后不良，因此，長期以來，如何改進ESRD干預方案一直是臨床研究熱點。

本研究結果顯示，預后不良組患者透析齡更短，中心靜脈置管占比更高，NLR、P水平均更高，血清ALB、Hb、PA水平、 Kt/V 均更低；Cox因素分析結果顯示，NLR水平升高是影響ESRD患者MHD后短期預后不良的獨立危險因素，PA與 Kt/V 升高均是保護因素，分析原因為，NLR能反映全身炎癥狀態，在ESRD患者病情進展過程中，NLR水平升高可促進營養不良-炎癥-動脈硬化病理變化[，使病情持續惡化，甚至誘發多臟器功能衰竭，增加全因死亡風險。徐瑞等還認為NLR與ESRD患者轉鐵蛋白飽和度相關，NLR水平升高可改變ESRD局部微炎癥狀態，進而促進病情進展，增加死亡率。

注：ESRD：終末期腎病；MHD：維持性血液透析。ROC：受試者操作特征。

PA是臨床評估營養狀況的重要指標，其水平升高提示營養狀況好轉，機體免疫功能增加，有利于改善預后，而其水平降低，可導致營養狀況惡化，免疫功能紊亂，使機體更易發生感染等并發癥，增加預后不良風險。另外，Kt/V 受心肺循環影響小，能夠更準確地反映MHD對尿素氮的清除效率，為評估療效和指導臨床治療方案的調整提供依據。另外， Kt/V 水平降低，提示透析不充分，可引起鈣磷代謝紊亂，并引起蛋白質氨甲酰化修飾，促進血管鈣化，促進炎癥進展，增加不良心血管事件風險。因此，監測 Kt/V 有利于判斷ESRD經MHD后的營養狀況和病情，判斷患者的預后不良風險。

本研究基于Cox多因素回歸模型分析結果建立Nomogram預測模型，ROC曲線分析結果顯示，該模型判斷ESRD患者MHD后短期預后不良的AUC為0.912，模型中選定的 Kt/V 、NLR及PA覆蓋ERDS經MHD治療后死亡的更多誘因和機制，這對于指導臨床具有重要意義。但本研究為回顧性分析，臨床數據收集可能存在偏移，影響模型的準確性，且建模樣本量有限，其實用價值還有待今后擴大樣本量進行驗證。

綜上所述，ESRD患者MHD后預后不良與NLR、 Ktv 及血清PA水平相關，據此建立的列線圖預測模型對判斷預后不良具有較高準確性。

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