10例小兒腦干腫瘤術后經氣管切開口氣管插管的護理

徐琳 古巧芳 趙靜

(廣州市中山大學附屬第一醫院神經外科ICU 廣州 510080)

腦干腫瘤手術難度高,術中使用氣管插管行輔助通氣的同時也造成氣道的防御功能干擾,粘液纖毛運輸功能削弱;小兒氣管細小、柔軟,血運豐富,易充血、水腫、塌陷,頸段氣管僅長2～3cm[1],術后常需要行氣管切開以便于維持呼吸功能。經氣管切開處插入氣管套管,是一種常規的輔助通氣方式,但由于氣管套管不適合,患兒仍表現為呼吸急促,血氧飽和度不穩,所以在氣管切開造瘺口處插入了氣管插管進行機械通氣,因護理措施有效得當,保證了患兒的正常通氣,維持了患者生命體征的平穩,現報道如下。

1 臨床資料

我院2004年10月至2009年12月期間收治16例腦干腫瘤患兒,手術后有10例因為痰液粘稠、呼吸困難行氣管切開術,其中男性患兒7例,女性患兒3例,年齡1～5歲。術后12例患兒皆出現意識障礙,經氣管插管患兒的平均血氧飽和度(%)分別為(89.13±5.48)和(93.23±2.15);意識狀態無明顯好轉,氣道內痰液粘稠,咳嗽無力,為改善通氣,減輕腦組織缺氧和水腫,送手術室行氣管切開術,因患兒年齡過小,頸部粗短,現有的氣管內套無法完全適合,致10例患兒行氣管切開后仍出現呼吸急促,血氧飽和度時高時低,波動在80%～95%,24h后予以鎮靜后拔除氣管內套,在原氣管切開口放置3號氣管插管4例,放置4號氣管插管6例,予以機械通氣2d后,改為氣管插管內低流量吸氧,期間氧飽和度正常,呼吸20～38次/min,血氣分析結果基本正常。經氣管切開口氣管插管留置時間分別為24～46d,期間患兒血氧飽和度(%)分別為(95.28±3.60)和(98.81±3.50),詳見表1。

2 護理

2.1 呼吸道護理

(1)維持室內濕度在50%～60%,使用機械通氣時需及時添加濕化罐內水,保持有效濕化,防止氣道灼傷。停機械通氣后Q1h給與氣道濕化,根據痰液粘稠程度,每次滴入濕化液0.2～0.5mL。(2)患兒易出現氣道痙攣現象,遵矚給與解痙、平喘、祛痰霧化吸入q6h。

2.2 吸痰護理

(1)機械通氣時吸痰前給與2min純氧吸入,高濃度吸氧時,肺泡中氮逐漸為氧所取代,使PaO2升高[2],肺泡內的氧氣易被血液吸收,血氧含量升高,改善腦組織的氧供,減輕腦水腫,使顱壓下降。(2)選擇柔軟、透明,多孔、粗細適合的吸痰管正確吸痰,最好可以2人操作,一人扶持管道,一人輕柔、低壓吸痰(吸痰壓力＜100mmHg),避免管道搖擺過度刺激氣道并減少患兒缺氧時間。(3)密切觀察病情,因患兒均為腦腫瘤術后,缺氧易加重腦組織水腫,繼而進一步加重病情。所以當血氧飽和度降至95%以下立即停止吸痰,待升至正常后再按需吸痰。吸痰前后注意聽診肺部情況,確定吸痰效果。

表1 10例患兒病例資料(±s)

表1 10例患兒病例資料(±s)

注:NO:序號;SEX:性別;AGE:年齡;T1:手術耗時(h);T2:經氣管切開口氣管插管留置時間(d);SaO2:經口留置氣管插管期間患兒血氧飽和度(%);T3:經氣管切開口氣管插管后患兒清醒時間;SaO2＊:經氣管切開口氣管插管期間患兒血氧飽和度(%);T4:經氣管切開口氣管插管留置時間(h)

?

2.3 氣管插管管道護理

(1)該10例小兒均體胖頸短,加上氣管切開口局部腫脹,導致氣管插管易受擠壓彎曲,患兒易出現呼吸急促、費力的現象。將患兒肩下橫墊一15～20°小枕,使胸部輕微上抬、頸部伸展,解除管道受壓。(2)注意管道固定妥善,避免扭曲、阻塞、受壓。管道用縫線固定在皮膚上,做好標記,每班測量并記錄導管外露長度,避免滑脫或插入過深導致肺不張。(3)為避免管道過長左右搖擺刺激氣道,減少氣道死腔提高供氧濃度,可自氣管插管外口無菌剪刀剪去3cm,保留可連接呼吸機的接頭。注意要將插管外露部分用膠布8字形固定在小兒頜下正中,尤其在患兒氣道敏感度高、水腫明顯期,也是避免管道搖擺刺激氣道。(4)吸痰時注意扶持管道,吸痰用物q4h更換,注意無菌操作,氣管、口腔、鼻腔分管分次吸痰,避免交叉感染。

2.4 一般護理

(1)病情觀察:密切觀察生命體征及意識狀態,尤其仔細觀察呼吸的頻率、節律、深淺,呼吸道的聲音,如是否有哮鳴音等。觀察胸廓起伏是否對稱、血氧飽和度、口唇和甲床的顏色,必要時行血氣分析。注意各報警參數的調節。準確記錄出入量,注意水、電解質平衡。(2)觀察氣管切開口有無滲血、紅腫,有無皮下氣腫,有無臭味及膿性分泌物。(3)做好口腔護理,由于患兒口腔內分泌物多,抵抗力低下,加上使用抗生素和激素類藥物,易引起口腔內菌群失調,應每日用生理鹽水輕柔擦洗口腔黏膜4次,仔細檢查口腔黏膜有無破損,避免引起醫源性的口腔炎。(4)吸痰前后不可馬上喂食,應間隔20～30min,喂食時抬高床頭15～20°,避免誤吸和反流。(5)與家長做好溝通、宣教,鼓勵其與患兒溝通,限制探視人員和探視時間,避免引起交叉感染。

3 討論

小兒呼吸系統尚未發育成熟,氣管插管使下呼吸道與外界直接相通,失去了上呼吸道對氣體的加溫、加濕及過濾作用,同時管道的刺激可造成粘膜的損傷、出血、感染和氣道痙攣[3],長時間留置管道易發生喉頭水腫,加上患兒為腦干腫瘤術后,對缺氧更不耐受,長時間使用甘露醇和激素類藥物,抵抗力低下、各臟器負擔重。因此,正確掌握吸痰時機,及時清理呼吸道分泌物,嚴格無菌操作,做好呼吸道管理工作,密切觀察病情是減少并發癥、保障患兒生命安全的關鍵。

[1] 羅世祺.小兒顱內腫瘤治療現狀和進展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(12).

[2] 王庸晉.急救護理學[M].上海:科學技術出版社,2001:290.

[3] 張素英.小兒氣管護理淺談[J].中華耳鼻喉雜志,2000,3.