直刺骶管麻醉在肛腸手術的臨床應用體會

張永濤 連君香

直刺骶管麻醉在肛腸手術的臨床應用體會

張永濤 連君香

目的 直刺骶管麻醉在肛腸手術的臨床有效性及安全性。方.1200例肛腸病患者均行直刺骶管麻醉, 觀察其療效及不良反應。結果 麻醉效果麻醉滿意1103例, 麻醉較滿意61例, 麻醉不滿意11例, 麻醉失敗25例, 成功率97.92%, 麻醉中麻醉后無明顯嚴重不良反應。結論 直刺骶管麻醉是一種操作簡單、高效、毒副作用少、安全可靠、痛苦小的新型麻醉方法, 是基層醫院肛門直腸病手術理想、可靠的麻醉方法。

直刺骶管麻醉；安全性；存在問題

骶管麻醉是肛腸手術中應用最廣泛的麻醉方法, 傳統斜行穿刺法因定位困難及骶管變異導致麻醉成功率較低。近年來作者采用直刺骶管麻醉方法, 既簡化操作程序又取得了較高的成功率和滿意的麻醉效果且不良反應少, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治肛腸病患者1200例, 本組男769例,女431例；年齡14～84歲, 平均年齡40.3歲。混合痔413例,肛裂247例, 肛瘺302例, 肛周膿腫227例, 直腸息肉11例。手術操作時間30～150 min。

1.2 方法 患者取側臥位, 先確定骶角的位置, 常規消毒鋪巾, 以7號短針在骶角上的1～2 cm凹陷處, 垂直皮膚進針,穿過纖維結締組織時有明顯的突破感［1］, 成為進入骶關腔的標志, 此時應避免繼續進針。回抽時沒有腦脊液或血液, 方可推藥；如無阻力或阻力小, 局部有酸脹感即為成功。先注入麻醉藥物5 ml, 觀察5 min, 無不適。再推注剩余麻醉藥量,推藥時間應在10 min以上。操作完畢后, 患者彎腰坐起, 觀察10 min, 針刺肛門皮膚無痛即麻醉成功。

1.3 麻醉效果判定標準［2］麻醉滿意：阻滯范圍完善, 患者無痛、安靜, 肌松滿意, 為手術提供良好條件；麻醉較滿意：阻滯范圍欠完善, 肌松效果欠滿意, 患者有疼痛表情；麻醉不滿意：阻滯范圍不完善, 疼痛較明顯, 肌松效果較差,患者出現呻吟、躁動；麻醉失敗：需改用其他麻醉方法后才能完成手術。麻醉成功率=(麻醉滿意+麻醉較滿意+麻醉不滿意)/總例數×100%。

2 結果

2.1 麻醉效果 麻醉滿意1103例, 麻醉較滿意61例, 麻醉不滿意11例, 麻醉失敗25例, 麻醉成功率97.92%。麻醉不滿意與骶管結構變異等因素致使藥量相對不足, 浸潤欠佳有關。25例麻醉失敗主要原因：①骶管完全畸形, 穿刺針無法穿刺到骶管腔；②手感不好, 無明顯落空感即推藥；③抽吸有回血；④反復穿刺, 針眼較多, 由于推藥壓力使麻藥反滲入皮下。

2.2 副作用 本組患者出現頭暈、心悸、氣促、心率加快、肌肉抽動等輕微毒性反應, 不需特殊處理69例。術后排尿困難138例, 經局部熱敷, 放松敷料, 流水聲引導, 自行解出小便93例.45例行導尿術(男37例, 女8例), 隨訪1年無后遺癥。

3 討論

3.1 操作體會 直刺骶管麻醉是否成功, 定位是關鍵。臨床上通常以“骶角”為標志定位。但對骶管解剖結構變異及肥胖患者可采取“髂后上棘連線中點下6～8 cm定位法比較成功”。為了麻醉完全, 除了定位準確外, 針尖斜面一定要指向直腸, 麻醉平面才廣泛、對稱。藥物與劑量：通常采用2%利多卡因10 ml+0.5%布比卡因10 ml。成人骶管腔容積15～20 ml左右, 常規用藥量20 ml, 麻醉持續時間在300 min左右。穿刺時避免盲目亂刺, 反復進針, 以減少出血, 防止藥物毒性反應。另外推藥前必須回抽無腦脊液和血液, 方可推藥。如有回血應改變穿刺位置, 防止藥物進入血管而發生毒性反應。推藥時間應控制在10 min以上, 尤其是老年或體質虛弱者以預防麻醉藥物不良反應。

3.2 臨床體會

3.2.1 麻醉原理 肛門直腸主要來自盆叢［3］, 而骶管阻滯水平在S2以下, 經此注藥能阻滯脊神經的傳導, 導致肛門局部周圍神經傳導中斷, 喪失感覺, 由此起到麻醉效果。

3.2.2 取代肛門局部麻醉及斜刺骶管的優點 ①一針見效,減輕痛苦。直刺骶管麻醉較局部麻醉減少了反復進針, 同時避開了疼痛敏感區, 從而大大減輕患者痛苦。②麻醉藥物用量少, 明顯減少毒副作用。局麻用藥量較大, 并且肛門周圍血管豐富, 麻藥易進入血管, 容易發生副作用, 而直刺骶管麻醉僅用15～20 ml麻藥, 既起到麻醉作用, 又減少了毒副反應的發生。③直刺進針遠離肛門病灶, 相應減少感染機會。局部麻醉需在肛周局部病灶進針, 可將感染病灶細菌帶進深部組織, 易引起創面下感染, 而直刺骶管麻醉遠離病灶, 避免感染機會, 同時麻醉完全, 肛門肌肉松弛, 手術視野清晰,保證了手術順利進行。局部麻醉最大缺點是麻醉不完全, 肛門肌松效果欠佳, 對肛管直腸高位病灶很難達到麻醉目的,影響了手術的順利進行, 尤其是對一些高位肛瘺、廣泛膿腫等局部麻醉效果差, 而直刺骶管麻醉由于阻滯平面高, 麻醉范圍大, 用于一切肛門直腸手術, 保障患者在無痛狀態下順利進行手術, 同時直刺骶管麻醉還可通過不同麻醉藥物配伍進行長效麻醉, 有效解決了復雜手術所需麻醉時間。直刺骶管麻醉較斜刺平穿骶管麻醉法一針到位, 進針深度淺, 損傷血管、誤刺蛛網膜下腔或血管可能性極小, 即便少數在穿刺回吸時有小量血液也是小血管小范圍損傷。

3.2.3 影響麻醉效果的因素及對策 少數患者在穿刺注藥成功后仍出現麻醉不全, 這與患者體重、嗜酒程度及骶管解剖結構的差異有關。如骶腔過大, 常規給藥量達不到麻醉平面。故對肥胖、嗜酒的患者采取在常規藥量基礎上再增加麻醉藥3～5 ml, 以使骶管腔充滿藥液, 并在注完麻醉藥物后患者采取坐位, 以使藥物因重力下降而集中在S2以下, 并延長坐位時間以增加藥物浸潤程度來彌補不足。部分患者穿刺成功回抽有血液時, 可采取稍提針小范圍移動后再穿刺回抽無血, 或少量淡色血亦可繼續注藥。

綜上所述, 直刺骶管麻醉是一種操作簡單、高效、毒副作用少、安全可靠、痛苦小的新型麻醉方法, 是基層醫院肛門直腸病手術理想、可靠的麻醉方法。

［1］ 梁永恒, 郭樂.羅哌卡因骶麻用于肛腸手術.當代醫學.2012.18(2):148.

［2］ 安阿玥.肛腸病學.北京：人民衛生出版社.1998:121.

［3］ 張東銘. 大腸肛門局部解剖與手術學. 合肥：安徽科學技術出版社.1998:62.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.115

2015-08-21］

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