循證醫學在超聲診斷教學中的應用

秦昂 匡驥澤

[摘要] 循證醫學是以臨床證據為基礎的醫學模式，強調任何醫療決策都應以臨床科學研究為準則，不依賴于理論或個人經驗。這種新的醫學模式對知識的深入理解和臨床工作能力的鍛煉至關重要。因此我們將循證醫學的概念和原則引入到超聲診斷的教學過程中去，試圖進一步改革教學方法，提升教學效果。該文以案例教學法為中心，圍繞案例提出問題，嚴格搜集證據并進行評價與再評價，提升學生的實際能力

[關鍵詞] 循證醫學；超聲診斷；教學應用

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（a）-0102-02

超聲診斷是一種高效、無痛、方便、直觀的檢測方法，利用超聲波的特性去探查人體的生理組織，根據聲學特性變化獲知治療效果的一門技術。對于超聲診斷而言，診斷醫生不僅要了解超聲診斷的相關知識和理論外，還需要擁有科學的思維和判斷能力，傳統的帶教方法含有較多的投機與個人經驗成分，已經不能滿足現代診斷教學發展的需要，未來診斷教學勢必要向以循證醫學為基礎的方向轉變。循證醫學，顧名思義，為遵循證據的醫學，其以解決臨床問題為核心，在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合，最終獲得科學化的研究結果。

從目前超聲診斷教學現狀來看，國內部分醫學院校已經開始探索循證醫學和超聲教學相結合，并取得了可觀的效果，但目前超聲診斷教學仍然是以含有較多個人經驗的傳統帶教模式為主，學生不會利用現代化的互聯網資源進行學習，過分依賴于理論知識和教學中的個人經驗，沒有形成科學、合理的思維模式。這樣的傳統教學模式不能充分發揮學生的積極性和創造性思維，可能會使學生陷入理論知識和基本技能掌握良好，但實踐能力和思維能力不足，自我學習的能力較差，這對超聲診斷這種需要快速知識更新和豐富實踐的學科來說是非常不利的。因此我們在探討超聲診斷教學改革的過程中，將循證醫學的相關理念和原則引入到案例教學法中，讓學生通過案例主動提出問題，自行尋找和搜集科學依據，最終評估實踐結果，以培養學生科學解決問題的能力。

1 教學方法

①提出問題。帶教老師根據教學大綱結合病例引導學生反復思考、發現并提出問題例如該結節屬于良性還是惡性；②尋找臨床依據，通過教科書、專家訪談、互聯網；③根據循證醫學的標準對搜集到的證據進行科學評價；④將評價結果及評價體系應用于具體的案例，并突出新的教學方法和傳統帶教方法的區別；⑤實際教學結果的再評價。

2 具體實施措施與評價

2.1 提出問題

近些年我國乳腺癌的診斷方法有哪幾種？如何根據超聲成像的病灶評估乳腺癌？評分的結果是否有臨床意義？對于具體的案例，帶教老師應該啟蒙學生主動去發現和提出問題，提出問題是一切探索和研究的基礎，在臨床實踐中發現問題僅僅是開始，作為超聲內鏡的，首先需要了解的是超聲診斷技術的基本原理、診斷的方法、準確性、精確度、治療的療效，同時還需要了解在超聲診斷方面出現哪些新技術和更有價值的應用領域等。由于在超聲診斷中需要了解的知識很龐大，因此多積累不同問題的綜合性答案有助于提高診斷的準確度，快速豐富個人的實際經驗，因此教學者應積極鼓勵學生充分發揮主觀能動性，多思考多提出問題，進而主動去解決問題，再將其轉變成科學研究的評價體系。

2.2 尋找臨床依據

為了能夠快速獲取所需要的關鍵知識，首先需要普及一些關于循證醫學的相關網絡知識平臺和數據庫，例如國外Springerlink、Pubmed、Ovid及CHKD等電子數據庫，國內有中國知網、維普和萬方等。其次，需要教導學生如何使用這些數據庫平臺，例如在搜索詞中有關鍵詞、題目、主題詞、刊名等，同時文獻類型有PDF和CAJ等，在邏輯詞關系中有和、并、或等檢索方法。醫學文網站檢索結果紛繁復雜，檢索結果種類多樣，因此需要教導學生如何辨別這些資料的真偽和利用價值，利用相關醫學網站了解科學前沿及相關領域的最新技術和評價，獲取最新資訊，發現目前診斷技術中存在的不足，定期豐富自己的專業知識結構。

以上文的案例乳腺結節為例，以“超聲診斷、乳腺、成像”為主要關鍵詞檢索上述的外文及中文數據庫，尤其需要關注隨機對照試驗（特別是大規模的RCT）、病例對照研究、雙盲試驗、隊列研究、病例組分析等類型相關的研究文獻。在查詢文獻資料的過程中，學生可以迅速掌握查詢方法，快速使用關鍵詞及邏輯詞查詢所需文獻，熟悉醫學數據庫的使用方法，理解只有滿足可獲得、可被接受、可供使用、可應用和可被審評性先決條件的證據才能正真納入循證醫學系統的分析。

2.3 循證證據的評價

通過案例分析和Cochrane數據庫及流行病學等文獻檢索，我們可以對乳腺結節診斷做出初步評價：早期乳腺結節沒有明顯臨床表現，診斷率較低，該研究可利用超聲診斷成像鑒別診斷乳腺癌結節的性質，為早期診斷提供主要依據，但由于圖像具有較大的隨意性和不確定性，而且受主觀判斷的影響，因此這種方法進一步尚需改進。

2.4 評價證據的具體應用

對于已經確診為乳腺癌的患者，超聲診斷在早期診斷中具有一定的價值，但是臨床實踐中也需要考慮診斷醫生的水平和經驗，將臨床證據應用于實際的診斷操作中，為臨床醫師提供正確、有效的建議。

2.5 實踐結果的再評價

對通過提出問題，查找循證證據，評價循證證據，應用證據得出的實踐結果進行再評價，判斷在應用該實踐結果后臨床診斷效果是否有持續的提升，臨床的診療水平是否有明顯改進，從而對實踐結果進行再評價。通過這個過程讓學生不斷反思和修整自己的實踐結果，同時認識到實踐是檢驗真理的唯一標準，做好后期的療效評價，同時關注在臨床中個體化差異的重要性，實踐結果的再評價對循證醫學在超聲診斷中的應用來說至關重要。

3 討論

循證醫學作為一項科學的臨床證據引用模式，是未來醫學教育發展的主流趨勢，將其引入超聲醫學臨床教學中是大勢所趨。作為循證醫學模式的踐行者和早期應用者，教學者要首先改變傳統的帶教模式思維，盡量避免摻雜個人經驗式教學和填鴨式教學，盡可能多地了解循證醫學教學法的原理、特點及施行方法。

在循證醫學應用到超聲診斷教學中時，要向學生傳播正確的循證醫學的理念，通過案例教學、問題提出來激發學生的主動性和積極性，充分理解到循證醫學核心思想、原則和意義，掌握循證醫學的教育方法，因材施教，靈活使用循證醫學的方法。因此在教學方法的評價標準方面要做出轉變，要采用行為標準和效果標準結合的方法，將循證醫學應用于超聲診斷教學中時，對教師的知識結構和臨床經驗提出了更高的要求，要求具有系統化的循證醫學經驗，用以指導學生的臨床實踐。因此在對教師的教學評價標準方面，著重從學生的創造能力、創新精神、學生主體地位等方面進行考核。

綜上所述，在將循證醫學應用于超聲診斷教學中，可以培養學生的問題意識和提高主動學習能力，有助于培養良好的學習習慣，提高學生的研究水平和科研思維，培養全能型醫學人才，能夠緊跟時代發展的前沿科技，緊緊抓住機遇和從容應對挑戰，因此將循證醫學和超聲診斷結合具有非常重要的意義，是未來超聲診斷教學改革的主要方向。

[參考文獻]

[1] 溫洋，劉玥，彭蕓.循證醫學思維結合病例討論在兒科影像學臨床教學中的應用[J].衛生職業教育，2015，33（16）：53-54.

[2] 王家良.循證醫學[M].北京：人民衛生出版社，2012.

[3] 郭麗蘋，王冰.循證醫學在超聲診斷教學中的應用探討[J].中國衛生產業，2015（6）：60-61.

[4] 李長勤，閆呈新，朱建忠，等.循證醫學在影像學研究生教學中的價值[J].循證醫學，2012，12（5）：314-316.

[5] 夏稻子.超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2009.

[6] 張萍，彭劍萍，成涓，等.用循證醫學思想指導超聲診斷學實習教學[J].臨床超聲醫學雜志，2011，13（10）：715-716.

[7] 胡向東，張慶，馬棣，等.循證醫學在超聲醫學教學中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10（22）：1808-1809.

[8] 王茵，趙寶珍，蔡珠，等.問題教學法在超聲診斷學教學中的應用[J].醫學研究雜志，2010，39（12）：144-146.

[9] 王海玲，趙利輝，張晟，等.超聲彈性成像在甲狀腺微小癌診斷中的價值[J].中華超聲影像學雜志，2013，22（1）：88-90.

[10] 李玲玲，潘燕，張桂萍.超聲診斷學教學中問題教學法的應用及循證實踐探討[J].新疆醫科大學雪豹，2014，37（50）：650-651.

[11] 夏瓊，孫愛民，吳鳳林，等.超聲診斷學臨床教學中引入循證醫學的初步探索[J].中國臨床醫學，2014，21（1）：83-84.

[12] 李傳剛，孫愛民，吳鳳林，等.超聲診斷學臨床教學中引入循證醫學的初步探索[J].南方醫學教育，2014，14（1）：37-11.

[13] 周建.279例輸尿管中段結石的趄聲診斷分析[J].中外醫學研究，2014，12（4）：52-54.

（收稿日期：2018-08-09）