周延峰治療免疫性血小板減少性紫癜經驗

★ 段琳琳 指導:周延峰 (．山東中醫藥大學基礎醫學院009級中醫學七年制 濟南5004;．山東中醫藥大學附屬醫院血液科 濟南5004)

免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，過去稱為特發性血小板減少性紫癜、原發性血小板減少性紫癜，是一種原因不明的獲得性出血性疾病，以出血、血小板減少、骨髓巨核細胞數正常或增多并伴有成熟障礙為特征(缺乏任何原因包括外源性或繼發性因素)性疾病［1］。周延峰教授從事中西醫結合治療血液病、腫瘤病的臨床研究20余年，在中醫治療免疫性血小板減少性紫癜方面取得一定的成就，現將其治療免疫性血小板減少性紫癜臨床經驗總結如下。

1 預防外感

現代醫學研究發現，本病病因多與抗血小板自身抗體、T細胞異常、血小板的生成與破壞、病毒感染、幽門螺旋桿菌等有關［2］。周延峰教授在臨床治療本病過程中，注意到部分ITP患者病情易反復，與其容易外感有很大關系，故在治療本病時特別注意預防外感，常加益衛固表之劑，如防風、黃芪、白術、荊芥等;ITP患者尤其是兒童常見咽部不適癥狀，如咽炎、扁桃體腫大，這些經常影響患者病情，故加祛痰利咽之劑常能起到預防復發的作用，如桔梗、僵蠶、牛蒡子。部分病人是由于幽門螺旋桿菌引起的血小板減少，可加用黃連、蒲公英、白及。

2 活血化瘀

周延峰教授在治療本病的過程中發現許多患者存在皮下瘀斑、瘀點，舌有瘀斑或舌質紫暗等癥狀，從而認為瘀血始終貫穿本病的發展過程中，故在治療本病過程中強調活血化瘀。唐宗海在《血證論》中提到:“吐衄便漏，其血無不離經。凡系離經之血，與榮養周身之血已睽絕不合。……蓋血初離經，清血也，鮮血也，然既是離經之血，雖清雪鮮血，亦是瘀血。”在本病發展過程中，離經之血，未排出體外留機體內，蓄結而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行，使出血反復難止［3］。故瘀血既是出血的病理產物，又是出血的原因，因此化瘀即是止血［4］，因而臨證時不可一味止血，而應同時加用活血之劑，如赤芍、丹參、坤草、雞血藤、茜草、三七粉等，以達到止血不留瘀之效。同時兼顧女性患者月經等生理特殊性，患者經期月經量往往較多，可加用坤草、馬齒莧促進子宮收縮，減少月經量。

3 滋陰瀉火

西醫治療免疫性血小板減少性紫癜首選糖皮質激素，激素原本是機體自身產生，是機體內固有的生理物質，其與中醫學“少火”的性質相似。“少火”的作用是化生元氣，即《內經》所述“少火生氣”之意。臨床應用激素相當于外源性補充“少火”，從而發揮扶正祛邪的治療作用。但是，在外源性激素超生理量長期使用的情況下，則變為“壯火”［5］，陽勝則陰病，火勝傷陰，從而形成陰虛內熱，在使用激素之初尤為顯著，在應用激素之初常加用滋陰瀉火之品，如生地黃、知母、玄參等，以減輕激素之偏頗。長期使用激素治療的患者，在減少用量或停用激素時，吾師常減少養陰藥，加用溫陽之劑，以替代由于長期用激素造成的自身激素分泌不足，多加用菟絲子、補骨脂、肉桂等。

4 病案舉隅

患者女，48歲，于2014年11月18日因“確診ITP3月余”就診。患者曾于外院使用特比奧、糖皮質激素、達那唑治療，患者現癥見皮膚無明顯出血點，胃脘脹痛不適，眠差，納可，二便調。舌質暗苔薄白，脈細。查血小板26×10^9/L。中醫診斷:紫癜病(氣虛不攝);西醫診斷:免疫性血小板減少性紫癜。給予強的松30mg，QD，補鈣;中藥:黨參30g、黃芪30g、茯苓15g、炒白術15g、白芍15g、炒山藥30g、仙鶴草30g、旱蓮草15g、女貞子15g、藕節炭15g、白茅根30g、炙甘草9g、三七粉6g、佛手15g、木香9g、蒲公英15g，水煎服。二診:患者胃脘不適，皮膚無明顯出血點，舌質暗紅苔薄白，脈弦細。查血小板33×10^9/L。給予強的松25mg，QD，補鈣;中藥:上方加白及9g、蘇梗12g，水煎服。三診:患者皮膚無明顯出血點，舌質暗苔薄白，脈弦細，查血小板40×10^9/L，給予強的松15mg，QD，補鈣;中藥:上方加丹參9g、當歸9g、生熟地各9g、補骨脂15g、骨碎補15g，去藕節炭，水煎服。四診:患者未見皮膚出血，舌質暗苔薄白，脈滑。查血小板87×10^9/L，給予強的松5mg，QD，補鈣;中藥:一診方去白茅根、去藕節炭，加炒薏苡仁15g、當歸9g、生熟地各9g、雞血藤15g、枸杞15g、山萸肉15g，水煎服。四診:患者時感胃部脹滿不適，皮膚無明顯出血點，舌質暗紅，苔薄白，脈沉細，查血小板135×10^9/L。給予強的松2.5g，QD，補鈣;中藥:上方去木香、蒲公英、薏苡仁，加丹參15g、石斛15g，水煎服。現患者定期于門診復診。

按:患者脾氣虛，氣虛不攝，血溢脈外，治以補氣健脾為主;患者長期服用強的松，陽亢則陰傷，加用旱蓮草、女貞子、生熟地滋補腎陰以調節陰陽，患者服用強的松減量時，加用骨碎補、補骨脂溫陽之品以調和陰陽;佐以三七粉、丹參活血化瘀。

［1］陳志爐，周郁鴻．中醫藥治療免疫性血小板減少癥臨床研究概況［J］．浙江中醫雜志，2012，27(4):304－305．

［2］于芮，孫岸弢，劉麗波，等．免疫性血小板減少性紫癜的病因病機和治療進展［J］．黑龍江中醫藥，2014，43(4):69－72．

［3］李楊，曲道煒，馬驥．特發性血小板減少性紫癜的中醫病因病機探要［J］．遼寧中醫雜志，2007，34(5):574－575．

［4］馬明．原發性血小板減少性紫癜辨治五法［J］．中國醫藥學報，1995(3):40－41．

［5］贠清亮．對激素副反應的認識與用藥心得［J］．中醫藥信息，2002，19(1):1－2．