重慶市全科醫師培訓學員社區工作行為轉化效果研究

武 芳，伍祥林

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·全科醫學教育研究·

重慶市全科醫師培訓學員社區工作行為轉化效果研究

武 芳，伍祥林

目的評價重慶市全科醫師培訓后參訓學員的社區工作行為轉化效果。方法依據各區縣社區衛生服務機構發展情況，選取沙坪壩、渝中、江津、南岸、璧山5個區縣；依據學員參訓基地所提供的2010、2011年全科醫師培訓名單，采用整群抽樣方法，抽取以上5個區縣參加重慶市全科醫師培訓結業后2～3年的社區衛生技術人員51例為參訓學員組。按照整體1∶2配比對照原則，在參訓學員所屬機構抽取學員同事99例為學員同事組。采用方便抽樣和目的性抽樣，選取參訓學員和學員同事1～3例患者，共選取參訓學員接診的患者128例，學員同事接診的患者133例。于2014年9月采用自行設計的參訓學員和學員同事調查問卷、患者調查問卷開展面對面調查。參訓學員和學員同事調查問卷內容包括參訓學員及學員同事的基本情況和全科醫學認-知-行情況；患者調查問卷內容包括參訓學員及學員同事接診患者的基本情況和患者對參訓學員及學員同事服務評價。參訓學員和學員同事調查問卷共發放150份，回收有效問卷150份，問卷有效回收率為100.0%；患者調查問卷共發放261份，回收有效問卷261份，問卷有效回收率為100.0%。結果參訓學員與學員同事在參加全科醫學培訓意愿、“六位一體”觀念掌握、常見病多發病處理、識別危重病并轉診方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)；在是否承擔非醫療業務比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在醫生是否從多學科角度進行綜合診治、醫生有無解釋病情、醫生有無解釋治療、醫生處方當否、醫生是否用藥告知、醫生是否主動回訪、醫生是否主動健康教育方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在醫生有無耐心傾聽、醫生是否心理疏導方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論全科醫師參訓學員社區工作行為改善，但還有待進一步提高。

全科醫師；培訓；行為轉化效果；對比研究

武芳，伍祥林.重慶市全科醫師培訓學員社區工作行為轉化效果研究[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2696-2700.[www.chinagp.net]

WU F,WU X L.Behavioral transformation effect of community work of Chongqing general practitioners trainees[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2696-2700.

自2000年衛生部下發《關于發展全科醫學教育的意見》以來，全科醫師培訓成為我國全科醫學人才教育培養的主要方式之一。全科醫師培訓的效果將直接影響到社區衛生技術人員所提供的衛生服務質量和居民對社區衛生服務的滿意度。文獻研究顯示，目前我國各地對全科醫師培訓效果的研究大多限于對培訓組織過程和知識掌握情況的研究，缺少對學員參訓后行為轉化效果的研究[1-7]。本研究以“柯氏四級培訓評估模式”為理論依據[8]，對重慶市參訓學員接受全科醫師培訓后的社區工作行為轉變效果進行研究，為全科醫師繼續教育改革提供依據。

1　對象與方法

1.1研究對象依據各區縣社區衛生服務機構發展情況，選取沙坪壩、渝中、江津、南岸、璧山5個區縣；依據學員參訓基地所提供的2010、2011年全科醫師培訓名單，采用整群抽樣方法，抽取以上5個區縣參加重慶市全科醫師培訓結業后2～3年的社區衛生技術人員51例為參訓學員組，排除2010、2011年全科醫師培訓名單中未完成全部培訓內容的參訓學員或完成全部培訓內容后調離全科醫師崗位的參訓學員。按照整體1∶2配比對照原則，在參訓學員所屬機構抽取學員同事99例為學員同事組，排除曾經參加過全科醫師相關培訓的學員同事。采用方便抽樣和目的性抽樣，選取參訓學員和學員同事1～3例患者，共選取參訓學員接診的患者128例，學員同事接診的患者133例，患者盡量選擇所在社區常住人口和需要長期到社區衛生服務機構就診的慢性病患者，排除一次性就診患者或對所抽樣學員及學員同事不熟悉的患者。

1.2研究方法采用文獻查閱法與專家咨詢法自行設計兩份調查問卷。于2014年9月開展面對面調查。(1)參訓學員和學員同事調查問卷的主要內容為：①參訓學員和學員同事的基本情況；②全科醫學認-知-行情況，包括參加全科醫學培訓意愿，“六位一體”觀念，常見病、多發病處理，識別危重病并轉診，承擔非醫療業務。共發放問卷150份，回收有效問卷150份，問卷有效回收率為100.0%。(2)患者調查問卷的主要內容為：①參訓學員和學員同事接診患者的基本情況；②患者對參訓學員和學員同事服務評價，包括醫生是否從多學科角度進行綜合診治，醫生有無耐心傾聽，醫生有無解釋病情，醫生有無解釋治療，醫生處方當否，醫生是否用藥告知，醫生是否心理疏導，醫生是否主動回訪，醫生是否主動健康教育。共發放問卷261份，回收有效問卷261份，問卷有效回收率為100.0%。參訓學員與學員同事調查問卷和患者調查問卷重測信度系數分別為0.820、0.770，信度較好。本研究調查問卷向社會醫學與衛生事業管理學相關專家及全科醫師培訓基地教學實踐人員咨詢后修改完善，能夠達到預設的研究目的，內容效度較好。

1.3統計學方法 采用EpiData 3.0軟件錄入數據，采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1參訓學員、學員同事及患者的基本情況 51例參訓學員中，參訓類型為轉崗培訓26例(51.0%)，骨干培訓23例(45.1%)，崗位培訓2例(3.9%)；注冊全科醫學執業方向9例(17.6%)，未注冊42例(82.4%)。參訓學員和學員同事的性別、年齡、工作年限、醫學專業、學歷、執業資格、專業職稱、月均收入、單位性質構成比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)；參訓學員接診的患者和學員同事接診的患者性別、年齡構成比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1　參訓學員和學員同事的基本情況〔n(%)〕

表2　患者的基本情況〔n(%)〕

2.2全科醫學認-知-行情況參訓學員和學員同事在參加全科醫學培訓意愿、“六位一體”觀念掌握、常見病多發病處理、識別危重病并轉診方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。參訓學員及學員同事在是否承擔非醫療業務方面比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3　參訓學員和學員同事全科醫學認-知-行情況〔n(%)〕

注：a為χ2值

雙方主要承擔非醫療業務中，承擔健康、保健知識宣傳教育的參訓學員有22例(43.1%)，學員同事有34例(34.3%)；承擔居民健康檔案建立與管理的參訓學員有20例(39.2%)、學員同事有38例(38.4%)；承擔對居民疾病和健康狀況定期隨訪的參訓學員有17例(33.3%)、學員同事有25例(25.3%)；承擔傳染病、寄生蟲病、慢性病預防和控制的參訓學員有15例(29.4%)、學員同事有25例(25.3%)；承擔社區居民疾病早期監測與篩查的參訓學員有15例(29.4%)、學員同事有17例(17.2%)；承擔婦幼、老年等重點人群保健的參訓學員有9例(17.6%)、學員同事有17例(17.2%)；承擔社區康復的參訓學員有8例(15.7%)、學員同事有13例(13.1%)；承擔計劃生育技術服務與指導的參訓學員有7例(13.7%)、學員同事有20例(20.2%)。

2.3患者對參訓學員和學員同事服務的評價參訓學員和學員同事接診的患者在醫生是否從多學科角度進行綜合診治、醫生有無解釋病情、醫生有無解釋治療、醫生處方當否、醫生是否用藥告知、醫生是否主動回訪、醫生是否主動健康教育方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。參訓學員與學員同事在醫生有無耐心傾聽、醫生是否心理疏導方面比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表4　患者對學員及學員同事服務的評價〔n(%)〕

注：a為χ2值

3　討論

3.1低收入水平與低全科醫學注冊率制約參訓學員行為轉化全科醫生作為居民健康的守門人，其社會責任巨大，在歐美等國家，全科醫生的待遇水平明顯高于社會平均收入水平[9]。然而，本研究抽取的參訓學員月收入主要分布在2 001～3 999元(92.2%)，低于2013年重慶市城鎮非私營單位就業人員平均工資4 167元/月[10]。全科醫生崗位責任重、待遇低，同時基層工作條件差、業務提高不快、職稱晉升困難等諸多因素[11]，嚴重影響了參訓學員的工作積極性及其行為轉化效果。

此外，《重慶市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》要求，基層醫療衛生機構在崗執業(助理)醫師參加全科醫生培訓合格人員，原則上必須注冊為“全科醫學專業”[12]。本研究參訓學員全科醫學執業方向注冊率為17.6%，未注冊主要原因考慮為顧慮會影響以后執業方向、有離職可能等。說明大部分參訓學員對全科醫學執業方向仍心存顧慮，崗位忠誠度不高，削弱了參訓學員行為轉化的動力。

3.2參訓學員全科醫學行為轉化效果較好參訓學員及學員同事在參加全科醫學培訓意愿、“六位一體”觀念掌握、常見病多發病處理、識別危重病并轉診比較有差異，參訓學員參加全科醫學培訓意愿強、“六位一體”觀念掌握準確、常見病多發病處理熟練、危重病識別及轉診準確，說明全科醫師培訓對參訓學員的醫療服務行為有一定影響，參訓學員的行為轉化效果較好。但是，參訓學員及學員同事在承擔非醫療業務上無差異，主要承擔居民健康檔案建立與管理，健康、保健知識宣傳教育，傳染病、寄生蟲病、慢性病預防和控制等以預防保健為主的非醫療業務。

3.3患者對參訓學員及學員同事服務評價表明參訓學員行為轉化效果有待進一步提高患者對參訓學員及學員同事服務評價結果顯示，參訓學員與學員同事在醫生有無耐心傾聽、醫生是否心理疏導方面有差異；在參加全科醫學培訓意愿、“六位一體”觀念掌握、常見病多發病處理、識別危重病并轉診方面有差異，說明參訓學員的行為轉化效果有待進一步提高。

根據柯氏四級培訓評估模式，培訓效果評價包括反應層、學習層、行為層、結果層4個層面[13]。行為層評估反映學員是否可以把培訓期間所學的全科醫師知識和技能轉化到日常的社區衛生服務工作中去，因此這一層次的評估也更能反映全科醫師培訓的效果[8]。本研究顯示，與學員同事相比參訓學員在社區服務行為轉化方面有所成效，但需進一步改善。究其原因：一方面，盡管調研時所有學員已經結束培訓2～3年時間，但培訓后學員將所學全科醫學知識技能向服務行為的轉化過程仍需更長時間[8]；另一方面，收入較低、注冊率低等因素成為全科醫生服務行為改善的主要阻力。因此，有必要繼續加大全科醫師培訓力度，擴大培訓人群范圍；同時，改善全科醫生工作待遇、提高全科醫學注冊率、降低全科醫生離職率，使全科醫師培訓成果真正惠及社區百姓。

作者貢獻：武芳負責文獻收集、研究實施、論文撰寫；伍祥林負責文獻收集、研究實施、論文修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李杉)

Behavioral Transformation Effect of Community Work of Chongqing General Practitioners Trainees

WUFang,WUXiang-lin.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

Correspondingauthor:WUFang,SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China；E-mail：wgwufang@163.com

ObjectiveTo evaluate behavioral transformation effect of community work of the participated trainees after the training of Chongqing general practitioners.MethodsAccording to the development situation of community health service institutions in all districts and counties,we selected five districts and counties-Shapingba,Yuzhong,Jiangjin,Nanan,Bishan.According to the training list of general practitioners in 2010 and 2011 provided by the trainees base,we selected 51 community health workers who had already participated in the Chongqing general practitioner training for 2 ～ 3 years as the participated trainee group by adopting cluster sampling method.In accordance with the overall 1∶2 matching control principle,99 cases from the institutions of the trainees were selected as the colleague group.We selected 1 ～ 3 patients who hadP<0.05).There was no significant difference in whether undertaking the non-medical business between participated trainees and trainee colleagues (P>0.05).There was no significant difference in whether the doctors performed the diagnosis and treatment from a multidisciplinary perspective,whether doctors explained the state of illness,whether doctors explained treatments,whether the prescription made by doctors proper or not,whether doctors made medication information,whether doctors paid a return visit initiatively,and whether doctors provided health education to patients actively between participated trainees and trainee colleagues (P>0.05).There was significant difference in whether doctors had patience in listening to patients and whether doctors proceeded psychological counseling between participated trainees and trainee colleagues (P<0.05).ConclusionThere are improvements in community work behaviors of participated trainees,which needs further improvement.

treatment of trainees and trainees colleagues by using convenience sampling and purposive sampling,and 128 patients treated by trainees and 133 patients treated by trainee colleagues were selected totally.In September 2014,face-to-face survey was carried out by the self-designed questionnaires of trainees and their colleagues and patients.Questionnaire of trainees and their colleagues included the basic information of trainees and their colleagues and the identify-aware-perform conditions of general practitioners.Questionnaire of patients included the basic information of patients treated by trainees and their colleagues and patients′ evaluations towards the service of participated trainees and their colleagues.We issued 150 questionnaires of trainees and trainee colleagues,and recovered 150 valid questionnaires with an effective recponse rate of 100.0%,a patient 261 questionnaires of patients were issued,261 valid questionnaires were recovered with an effective recponse rate of 100.0%.ResultsThere was significant difference in the willingness to participate in general practice training,mastering of "six-in-one" concept,treatment of common disease and frequently-occurring disease,and identify critical patients and referrals between the participated trainees and trainee colleagues (

General practitioners;Training;Behavioral transformation effect;Comparative study

中華醫學會醫學教育分會、中國高等教育學會醫學教育專業委員會2012年度醫學教育研究立項課題(2012-QK-8)

400016 重慶市，重慶醫科大學公共衛生與管理學院 醫學與社會發展研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心(武芳)；重慶市腫瘤研究所醫務部(伍祥林)

武芳，400016 重慶市，重慶醫科大學公共衛生與管理學院 醫學與社會發展研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心；E-mail：wgwufang@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.017

2016-03-13；

2016-05-24)