分層教學在放射科住院醫師規范化培訓中的應用

韋璐 劉鐵軍 肖運平 謝妹珍 韋樂心

[摘要] 放射科住院醫師規范化教學中，對不同級別、不同層次的住院醫師進行分層教學，從而激發學員的學習熱情及學習主動性。該文列舉了分層教學在放射科專業的具體實施方法以及監控措施，并對應用效果進行了分析，希望對影像專業住院醫師規范化培訓提供參考。

[關鍵詞] 放射科;住院醫師;分層教學;規范化培訓

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（b）-0128-03

住院醫師規范化培訓是醫學生高等院校畢業后繼續教育的重要組成部分，也是目前世界醫學界公認的培養合格臨床醫生的必經之路。隨著社會公眾對醫師的要求越來越高以及精準醫療時代的到來，以六個核心能力為要求的訓練已經成為住院醫師規范化培訓的新理念，放射科在綜合醫院中是極為重要的臨床醫技科室，在診療過程中發揮著重要的輔助診斷作用[1]。為了能夠進一步提高放射科住院醫師的學習、科研、臨床以及醫患溝通能力，針對在放射住培教學中存在的一些問題，該院放射科住培基地在近年的教學中經過不斷摸索，總結出一套適合放射科本專業的住培分層教學模式，并且取得了良好效果，現介紹如下。

1? 分層教學的概念以及在住培教學中實施分層教學的必要性

分層教學最初的概念：教師根據學生現有的知識、能力水平和潛力傾向把學生科學的分為幾組各自水平相近的群體并區別對待，這些群體在教師恰當的分層策略和相互作用中得到最好的發展和提高。分層教學強調以住培學員為主體，以帶教老師為主導，針對每個年級不同的學習層次而因材施教，從教學內容、教學目標以及教學活動進行分層[2]。剛剛進入放射科教學基地的學員來自各個不同地區，其能力、水平也是千差萬別。但基本都存在如下缺點：①影像專業基礎能力薄弱，包括影像解剖學及影像診斷學，部分學員雖然是影像專業的本科生，但是在實習階段甚至連CT、MR都沒有寫過報告。②缺乏溝通能力，在平時學習工作中只會埋頭寫片，從不會主動和帶教老師溝通。③缺乏主動學習能力，遇到難題只會翻看在學校的教科書。這些缺陷都嚴重阻礙了住培學員進一步提高自身能力。因此，針對學員們的特點，我院放射科住培基地按照國家規培教學大綱，結合實際情況，參照浙江大學一附院放射基地培養模式，設計了2個階段輪訓，3個等級考核的規培模式，其主旨就是現代住院醫師培養理念：全面提升住院醫師的崗位勝任能力[3]。所謂2個階段，即分為初級階段，高級階段。初級階段即從第1個月到考完執業醫師，時間跨度為15～18個月，期間住培學員除了在放射科輪轉，還要完成超聲科（3個月）及核醫學（3個月），高級階段即從住培學員完成執業醫師注冊到結束，時間跨度為15～18個月，2個階段共計33個月。學員在完成2個階段教學任務之后，必須要達到3個等級要求，也就是要進行3個等級考核，才能合格，其考核成績列入住培階段的平時成績，其中在初級階段進行第1等級考核，其余2個等級考核在第2階段進行。

2? 分層教學具體實施

2.1? 學習內容的分層教學

2.1.1 第1階段培訓內容? 鑒于剛進入住培階段的學員普遍存在基本影像功底薄弱，該科教研室設計了先進行入科基礎教育、再到平片診斷，后數字胃腸造影操作、再到CT診斷、血管后處理、磁共振診斷、介入學習、急診CT這一流程教學。入科教育全部由放射科正、副主任講授，包括放射科基礎知識、放射防護培訓、介入治療學進展、如何書寫影像診斷報告、如何做一名合格的放射科醫生共五個方面，內容基本上覆蓋了放射科的各個知識面，通過學習，學員們開拓了眼界，樹立了遠大的目標。平片診斷安排3個月時間輪轉，要求學員們3個月時間每天至少完成40份平片報告書寫，按照胸部、腹部、脊柱及四肢骨骼、床邊片的順序寫片，通過3個月時間學習，學員們能夠熟練掌握常見疾病的X線表現，為他們的下一步學習打下了堅實的基礎。再打好平片基礎后，學員們進行數字胃腸操作（1個月），以及CT診斷（5個月）。其中在CT診斷按照中樞神經系統、呼吸系統、消化系統與生殖系統、運動與骨骼系統、頭頸部及五官5個部分進行輪轉培訓寫片，每個部分輪轉1個月時間，每天也有工作量的要求，由基地教學秘書監督，如果未能完成每天的工作量在第2天交班點名批評，學員們通過CT各個系統的輪轉發報告，能夠對基本上掌握常見病的CT診斷要點。血管后處理班是負責處理全身各個系統血管CTA，包括冠脈CT，心臟CTA，下肢動脈CTA、胸痛三聯征等等，輪轉時間為1個月，CT血管后處理是CT診斷中要求非常高的一種技術，圖像多、后處理技術復雜、要求操作醫生必須掌握深厚的影像學基礎才能從容應付。這對剛剛從事影像診斷的住院醫師來說是一個巨大的挑戰，完成這些血管后處理必須要查閱大量文獻，每天加班到深夜常事，雖然輪轉時間只有短短1個月，但是學員們通過這個點的輪轉，診斷水平大幅度提高，尤其是對各位部位的血管解剖有了系統的學習，獲益匪淺。

由于磁共振的學習需要掌握較深厚的平片基礎以及CT基礎，如果一開始培訓就直接學習MR很可能會掌握不了磁共振的原理，學習會遇到較大的困難，所以我科根據學員們的實際情況，將這個知識點的學習單獨分開，放在平片、CT學習之后，這樣學員在有一定的影像學基礎上再學習MR，就會得心應手、從容很多。

介入治療是近年來發展迅猛的放射科一個分支，我院放射科介入室實力雄厚，可以開展各種介入手術包括腫瘤介入、肺穿刺活檢、急診咳血以及消化道大出血的各種介入手術，學員們在介入室1個月輪轉時間可以在老師指導下完成股動脈穿刺、腫瘤的介入栓塞等手術。

急診班是住培學員單獨上崗獨立值班前的最后一個點輪轉，在這個點要求學員們單獨處理所有的白班時間的急診平片和急診CT，寫完后由上級醫師審核。由于該院是120定點單位，急診量很大，急診的病種也非常多，每天的急診CT和平片量都能夠達到80份左右，這個點的輪轉可以充分鍛煉學員們寫片速度和影像診斷水平，為今后的單獨上崗打下了基礎。

2.1.2 第2階段培訓內容? 學員在完成第1階段培訓后，實際上以及把住培階段要學的放射科內容已經全部學習了一遍，剩下就是如何靈活運用。在第2階段的學習，最主要是訓練學員們單獨上崗能力。在進入第2階段學習必須要進行考核，考核合格方能進入第2階段培訓，也就是單獨夜班。考官全部由科室主任構成。考核主要內容除了影像基本功之外，還有各項醫療核心制度、以及造影劑過敏反應的搶救、如何防范醫療事故、化解醫療糾紛等。

在第2階段時間為15～18個月，學員們通過單獨上崗輪班，通過實戰的夜班訓練，極大地鍛煉他們的影像診斷實際運用能力，以及與臨床醫師、上級醫師溝通能力、如何處理放射科各種各樣的醫患矛盾，如何學做一位會說話的好醫生。學員們在這個階段真正把崗位勝任能力學到了手。

2.2? 分層教學的講課。

由于學員們的層次不一樣，因此在講課中，該科教研室也遵循由易到難，由簡到繁的內容遞進。該科每周2次培生小講課，住培基地在住培第1階段主要講授放射影像基礎，從如何看胸片到CT基本解剖知識都會作一系統講解，第2階段講課著重于某個疾病的詳細介紹，此外，還有每周1次業務大講課，由科室業務骨干主講，介紹放射影像較為尖端、前沿知識;每周2次的疑難病例讀片、每周1次的疑難病例追蹤、每個月2次多學科病例討論（MDT），MDT目前已經成為綜合大型教學醫院的臨床工作新趨勢，通過對MDT模式學習，可以極大鍛煉放射科住培醫師的臨床思維能力，使得放射科的報告更加貼近臨床需要。為了保證各類講課的質量，科室每月進行一次集體備課，帶教老師在備課中互相交流講課經驗，提高講課水平。

3? 分層教學的動態考核與監控

制定有好的計劃，還需要有多種強有力的手段監控教學活動的實施，保證各種教學活動的質量。

3.1? 利用晨會

每周一早上，科室進行大交班后，所有住培學員還要進行單獨交班。由教學秘書主持，在收集老師的意見后對上一周的教學工作進行總結，指出學員不足以及需要改進的地方。布置新的一周工作任務以及各類注意事項。

3.2? 利用微信監控教學質量

隨著移動通信技術和網絡技術的迅猛發展，微信成為人們日常生活嶄新的溝通方式，而住院醫師這個年輕的群體，對微信的依賴程度更是超乎想象。該科順應時代潮流，建立了住培醫師微信群，各級帶教老師、各級住培醫師都在群里，平時工作中學員有錯漏之處，各位上級醫師除了及時面授之外，也會在微信群中指出，帶教老師或者上級醫師在微信公眾號或者是手機APP中看到的任何有助于專業學習的資訊及信息，都能夠在第一時間內在微信群內發布，使得學員們可以利用碎隙時間學習專業知識。學員遇上不懂的問題，都在在微信群里及時與老師們溝通、請教，利用微信學習，把被動式、填鴨式教學變為主動學習，學員們的學習積極性得到極大的激發[4]。采用微信交流促進了各種不同觀點的碰撞、心智的激發以及新型教學體系的生成。在網絡高度發達的今天，也有助于放射科住院醫師更加快捷地獲取他們所感興趣的專業知識以及相關學科知識，有利于他們的自學能力的培養。

3.3? 學員主持疑難病例讀片

每周2次的科室疑難病例讀片都由住培學員自己尋找病例，自己制作PPT，做好之后由帶教老師審閱合格才可以在全科討論，由于制作PPT需要查閱大量的文獻，不斷追蹤病例，在主持讀片過程中也需要回答上級醫師提出的各種問題，因此，學員們不能有任何松懈，上級醫師通過PPT能夠督促學員們不斷鉆研業務知識，而學員們通過主持讀片，其自身的專業能力、表達能力也得到極大的提高。

3.4? 階段考核以及年度考核、年度匯報

學員們在每完成一個階段學習任務，均需要進行階段考核，考核形式以筆試為主。而年度考核形式多樣化，包含上機理論考試、病例讀片解答、人文醫學測試以及操作技能考核等。年度匯報是監測學員學習成績的一個重要手段，要求學員們制作PPT，在臺上匯報上一年度的工作成績、不足，在年度匯報會上，科室所有領導以及科教部老師、學員帶教老師均悉數到場，他們對每位學員一年的表現、所做的PPT都進行詳細的點評，打分。利用年度匯報，各級領導和帶教老師能夠對學員們的學習情況有一個整體的把握，能夠指出學員存在的缺點以及整改方向。

4? 分層教學的效果

4.1? 考試成績

采用分層教學后，學員們的各項考試成績都得到了大幅度提升，2016—2018連續3年的執業醫師通過率都在90%，參加自治區的住培結業考核通過率是100%。

4.2? 教學滿意度

通過問卷調查，學員對于分層教學滿意度達100%。

4.3? 住培學員用人單位反饋

根據2015級學員用人的單位反饋，該院放射基地畢業的住培生基本功扎實、吃苦耐勞、能很快適應崗位工作，深受用人單位歡迎。

5? 總結

將分層教學模式引入到放射科住院醫師培訓是一種極為有意義的嘗試，這種方式證明更能夠調動學生學習積極性，提高其自主學習和團隊合作能力，具有良好的運用前景，值得在住培教育中推廣應用[5]。

[參考文獻]

[1]? 龐超楠，袁慧書，郎寧，等.導師制在放射科住院醫師規范化培訓中的應用初探[J].中國高等醫學教育，2016，22（3）：52-53.

[2]? 羅應斌，史天亮，李繼亮，等.多元化教學模式在放射科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國病案，2017，18（1）：88-90.

[3]? 張景峰，阮凌翔，熊兵.新時期放射科住院醫師規范化培訓模式初探[J].基礎醫學與臨床，2015，37（10）：1491-1495.

[4]? 王雙坤，翟曉力，王立俠，等.基于微信平臺對放射科住院醫師的教學改革及效果評價[J].中國病案，2015，16（6）：69-71.

[5]? 程瑾，王屹，陳雷.放射科住院醫師教學技能培訓及效果評價[J].中華醫學教育雜志，2015，35（1）：143-145.