GeneXpertMTB/RIF快速檢測法結核分支菌及其對利福平耐藥性的臨床價值評估

張燕，李波

GeneXpertMTB/RIF快速檢測法結核分支菌及其對利福平耐藥性的臨床價值評估

張燕，李波

目的評估GeneXpertMTB/RIF對成人下呼吸道感染患者進行結核桿菌檢測的價值。方法收集200例下呼吸道感染結核痰涂片陰性病例，分別給予GeneXpertMTB/RIF檢測以及羅氏固體培養基培養，評估GeneXpert MTB/RIF法對下呼吸道感染結核涂陰病例診療中的臨床應用價值。結果GeneXpert MTB/RIF及羅氏固體培養基兩種檢測陽性率差異無統計學意義（＞0.625），以固體培養法為“金標準”，GeneXpert MTB/RIF檢測法的靈敏度和特異度分別為80.00%和98.46%，一致率和Kappa值分別為98.00%和0.657。結論臨床成人下呼吸道感染患者存在潛在肺結核感染、漏診及耐藥可能，GeneXpertMTB/RIF檢測法對下呼吸道感染患者的結核桿菌感染快速篩查具有較高的真實性和可靠性。

下呼吸道感染；結核分枝桿菌；GeneXpert檢測；固體培養法

成人下呼吸道感染（LRTI）主要包括急性支氣管炎、流行性感冒、社區獲得性肺炎、支氣管擴張及慢性阻塞性肺病[1]。臨床中常發現LRTI患者，如慢性阻塞性肺病患者，抗炎療效不佳，感染反復發作，影像學上疑似結核菌感染，但多次痰涂片陰性；另有部分支氣管擴張患者長期咯血，久治不愈，痰涂片陰性最后予以試驗性抗癆，治療有效，但臨床依據不足，診斷不能明確，且抗癆藥物存在較大副作用，長期應用有一定風險。針對諸如此類的LRTI疑似結核菌感染患者診斷和治療目前還是空白。另外痰檢假陰性患者易造成臨床忽視，但仍可能增加周邊人群結核感染風險。

世界衛生組織（WHO）推廣使用的結核病檢測工具GENEXPERT結核分枝桿菌/利福平耐藥(MTB/RIF)檢測診斷系統對疑診肺結核患者痰標本的診斷總體敏感性為73.1%～90.0%，特異性為99.0%～99.5%；對利福平耐藥基因(MDR-TB的分子生物學標記物)診斷的敏感性為97.2%，特異性為98.3%。上樣后系統可在2 h內自動完成診斷及結果打印程序，與傳統結核診斷實驗室診斷技術相比，本系統還具有操作簡便、不產生傳染性生物氣溶膠等優點，但目前國內還沒有臨床開展。本課題將探討GENEXPERT MTB/RIF檢測寧波地區成人慢性呼吸道感染患者中結核桿菌感染率及耐藥性的應用價值，旨在為早診斷、早治療、減少漏診率提供臨床依據，從而降低傳染風險。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取寧波市第七醫院2014年5月至2015年12月收治的LRTI患者215例，LRTI診斷標準參照文獻[2]。其中肺結核菌痰涂片陰性患者200例，其中男86例，女114例；年齡17～75歲，平均（54.62±19.81）歲。將涂陰患者痰液分成兩份，一份予以固體培養基培養，作為對照組；另外一份通過GeneXpert儀器進行結核分枝桿菌檢測，作為試驗組。已排除嚴重心律失常，無肝、腎、腦、內分泌代謝等系統慢性疾病以及其他臟器功能衰竭的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組采用羅氏固體培養基進行結核分枝桿菌檢測。

1.2.2 實驗組將患者痰液標本與含氫氧化鈉及異丙醇的處理液常規按l∶2比例混合，若痰中含膿球則為1∶3，震蕩，室溫靜置15min，使MTB生物危險度降至1/106，再將混合液轉移至一次性多室塑料反應盒中，置于GeneXpert儀器進行全自動檢測。約2 h即可讀取結果。結果判斷依照探針的循環閾值（Ct值），當內對照探針Ct值≤38時為陽性，反之則為無效，提示標本的DNA提取不合格或含有PCR抑制物。5個探針中至少2個探針Ct值≤38即為檢測到MTB，可進一步按照Ct值對MTB進行半定量，Ct值＜16為高水平。Ct值為～22為中等水平，Ct值為～28為低水平，Ct值＞28為極低水平。檢測利福平耐藥的基礎在于MTB特異性分子信標早期Ct值和晚期Ct值之差。即Ct值。系統設置的結果判斷標準為Ct＞3.5提示對利福平耐藥，Ct＜3．5提示對利福平敏感。由于終止循環數為38個循環，因此當早期探針Ct值＞34.5或晚期探針Ct值＞38時，利福平耐藥結果為不確定[3]。

1.3 統計方法采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。一致性檢驗采用Kappa分析法，Kappa＜0.40，說明一致性較差；0.40≤Kappa＜0.75時，說明一致性一般；Kappa≥0.75時，說明一致性較好。

2 結果

2.1 固體培養基培陽病例共5例，培陰195例，檢出率為2.50%；而GeneXpert儀器檢測陽性病例7例，陰性病例193例，檢出率為3.50%。兩組陽性檢出率差異無統計學意義（2=0.250，P＞0.05）。以羅氏固體培養結果為“金標準”，GeneXpert檢測系統對涂陰疑似肺結核病例的靈敏度為80.00%（4/5），特異度為98.46%（192/195）。見表1。

表1 GeneXpert檢測涂陰肺結核疑似病例結果例

2.2 可靠性評價兩種方法檢測所得結果的一致率為98.00%，Kappa值為0.657，因此GeneXpert檢測法與“金標準”法兩種方法具有較高的一致性。

2.3 耐藥性檢測本次GeneXpert檢測法從涂陰結核疑似病例中檢測7例陽性患者，耐藥性檢測結果顯示，7例檢測陽性患者中有2例對利福平耐藥，其余5例患者均對利福平敏感，這2例耐藥患者均為支氣管擴張合并結核桿菌感染者。

3 討論

從流行病學看，LRTI患者與肺結核兩者的易發人群易重疊，在臨床上支氣管擴張或慢性阻塞性肺病合并肺結核較常見，由于對兩者認識不足及診斷一元論的影響，常常被診斷為單一疾病。痰涂片抗酸染色和臨床放射影像學是結核病尤其是肺結核的主要診斷手段，但痰涂片陽性率偏低，新發肺結核病例涂陽率僅一般在30%～50%，分離培養的陽性率一般在40%～60%[4]；因此，有50%～70%的患者痰中查不出結核分枝桿菌(MTB)[5]。目前結核病檢測中以結核桿菌培養為“金標準”，其特異性雖高但敏感性太低，而且需時較長，給臨床及時診斷結核病帶來困難。PCR法檢測結核桿菌，敏感性高、診斷速度較快，但還存在一些不穩定性(如對操作者要求較高，操作者的水平好壞決定測試結果的準確性；增菌PCR易造成污染，產生傳染性生物氣溶膠等)。結核菌素試驗、胸部影像檢查敏感性及準確度不太令人滿意，纖維支氣管鏡檢查、肺組織病理活檢及診斷性治療患者依從性差。結核病的影像學表現缺乏特異性，缺乏簡單、準確、快速的診斷手段一直是我國實現結核病防控目標的瓶頸。

目前對于LRTI的治療大都以經驗性抗生素治療為主[5]，如果最初療效不佳時，才考慮是否抗生素選擇正確或合并肺結核、肺膿腫及肺栓塞等其他因素，這其中尤以肺結核漏診或誤診隱患較大。臨床首選痰涂片檢測，檢測速度快，當天出結果，但存在敏感性低、特異性差，假陰性率較高，容易造成漏診，如果予以結核菌培養，靈敏度高，其缺點是需時太久，通常4～8周才能獲得結果，而且非結核分枝桿菌也可生長。需進行菌種鑒定方可確定是否為結核分枝桿菌。由于上述原因，容易耽誤臨床治療且涂陰培陽患者易在此期間造成臨床傳染，因此本實驗引進GeneXpert(MTB/RIF)檢測診斷系統，它可以快速檢測結核分枝桿菌和利福平耐藥，減少臨床感染風險。本研究結果提示臨床LRTI患者存在潛在肺結核感染、漏診及耐藥可能，可以為臨床帶來新的檢測手段，縮短結果等待時間；同時通過和“金標準”的比較發現GeneXpertMTB/RIF檢測法的靈敏度和特異度分別為80.00%和98.46%，一致率和Kappa值分別為98.00%和0.657，這也提示該檢測法對LRTI患者的結核桿菌感染快速篩查具有較高的真實性和可靠性，值得臨床推廣應用。

[1]Woodhead M.Guidelines for themanagement0f adult lower respiratory tractinfections[J].EurRespir J,2011,38:1250-1251.

[2]曹彬,蔡柏薔.歐洲《成人下呼吸道感染診治指南》簡介[J].中華結核和呼吸雜志, 2006,29(10):717-720.

[3]尹青琴,申阿東.Xpert+MTBRIF試驗在結核病診斷中的研究現狀[J].中華結核和呼吸雜志,2012,35(5):363-367

[4]潘毓萱,趙雁林.菌陰肺結核的細菌學含義[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(10): 67l-674.

[5]李國利,程小星.菌陰肺結核實驗室診斷進展[J].中國醫師雜志,2010,12(2):142-144.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.053

R56

A

1671-0800(2016)10-1361-02

2016-07-19

（本文編輯：姜曉慶）

寧波市科技計劃項目（2015C50008）

315202寧波，寧波市第七醫院

張燕，Email：zhang yanyy926@163.com